Azospermi, hastadan alınan meni örneğinde hiç sperm görülmemesidir. Çocuk sahibi olamama nedeni ile başvuran erkeklerin %10-15’inde karşılaşılan bir durumdur. Azospermi iki nedene bağlı olarak ortaya çıkar:
Testiste üretilen sperm hücreleri taşıyıcı kanalcıklar aracılığı penis ucundan dışarı atılırlar (Şekil 1). Bu kanalcıkların devamlılığında çeşitli nedenlere bağlı bozulma olabilir. Geçirilmiş ameliyatlar (özellikle fıtık ameliyatları), testis yaralanmaları, bel soğukluğu (gonore) başta olmak üzere cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve tüberküloz gibi enfeksiyonlar ve bazı genetik/kalıtsal hastalıklar tıkanmaya bağlı azospermi nedenlerinden en önemlileridir. Bu olgularda genelde testiste sperm üretimi devam etmekte, ancak kanal devamlılığının bozulmasına bağlı olarak spermler meniye ulaşamamaktadır.
 |
| Şekil 1. |
Muayene esnasında tıkanmaya bağlı azospermi olgularının testisleri normal boyutlardadır. Yapılan hormon testlerinde ise sperm üretimini kontrol eden FSH, LH ve testosteron düzeyleri normal sınırlardadır. Muayene ve laboratuar bulguları ile birlikte semen analizinde meni miktarının 1 ml’nin altında olması tıkanma olasılığını düşündürmektedir.
Bu olgularda kısmi uyuşturma (lokal anestezi) altında ince bir iğne ile testise girilerek negatif basınç ile sperm elde edilebilir (Şekil 2). Testiküler Sperm Aspirasyonu (TeSa) olarak adlandırılan bu yöntemle tıkanmaya bağlı azoospermi olgularında başarı oranı %100’dür. TeSa lokal anestezi altında yapıldığı ve herhangi bir kesi olmaması nedeni ile kolay bir işlemdir. Bu işleme bağlı nadiren kanama ve kan birikmesi (hematom) olabilir. Ancak, bu olasılık %1’den azdır.
 |
 |
TeSa işlemi meni spermleri ile yapılan tekrarlayan başarısız mikroenjeksiyon uygulaması olan çiftlerde ve/veya semen analizinde tüm spermlerin hareketsizliği durumlarında da uygulanan bir yöntemdir. Bu olgularda TeSa ile elde edilen spermlerle yapılan mikroenjeksiyon uygulamaları daha başarılı sonuçlar vermektedir.
Testiste sperm yapımında bozukluğa bağlı olan azospermi durumudur. Bu kişilerde sperm kanalları sağlamdır; ancak çeşitli nedenlere bağlı olarak testiste sperm yapımı etkilenmiştir. Genetik bozukluklar, hormonal nedenler, testisin doğuştan karın içinde kalması, kabakulak gibi testisi etkileyen iltihabi hastalıklar, testis yaralanmaları, varikosel, kanser nedeni ile uygulanan ilaç ve ışın tedavileri, kurşun/cıva/kadmiyum gibi ağır metaller ve çevresel toksik etkenler testis hasarına neden olarak sperm yapımını etkilerler.
Tıkanmaya bağlı olmayan azospermi olgularında hormonal bozukluğa bağlı tedavi edilebilir bir neden haricinde diğer tüm olgularda yapılması gereken işlem ameliyat mikroskobu altında testiste sperm yapan kanalcıkların incelenerek sperm elde edilmesi işlemidir. Mikroskobik Testiküler Sperm Eldesi (Mikro TeSe) olarak adlandırılan bu yöntem yapılmadan tıkanmaya bağlı olmayan azospermi olgularında sperm üretilip üretilmediğine karar verilemez. Mikro TeSe uygulamasında mikroskop ile geniş ve parlak olarak izlenen kanalcıklar ve özellikle kan damarları çevresindeki kanalcıklardan örnekler alınarak sperm arama işlemi yapılır (Şekil 3). Altta yatan nedene bağlı olarak değişmekle birlikte bu işlem sırasında sperm elde etme oranı merkezimiz verilerine göre ortalama %53 oranındadır.
 |
|
Şekil 3.
|
Mikro TeSe işlemi öncesinde sperm elde etme şansını ortaya koyacak net bir belirteç yoktur. Sadece erkek cinsiyeti belirleyen Y kromozomunda mevcut bazı genetik sorunlarda Mikro TeSe ile sperm elde etme şansı yoktur. Bu nedenle sadece bu vakalara Mikro TeSe önerilmemektedir. Ancak, bu hastalar dışındaki tüm olgularda Mikro TeSe uygulanması gereken standart yaklaşım olmalıdır. Testis boyutları, serum FSH düzeyinin yüksek veya normal olması ya da daha önce yapılan testis biyopsisi sonuçları Mikro TeSe’nin uygulanıp uygulanmamasına kararının verilmesinde yol gösterici değildir.
Mikro TeSe öncesi erkek hastalar konusunda uzman bir ürolog/androlog tarafından detaylı olarak değerlendirilmeli, hormonal ve genetik incelemeler yapılmalıdır. Eğer bir hormonal bozukluk saptanırsa, özellikle testosteron düzeyi normalden düşük ise Mikro TeSe öncesi hormon tedavisi uygulanabilir. Daha önce başarısız Mikro TeSe yapılan erkek hastalarda bu durum daha dikkatli olarak ele alınmalıdır.
Mikro TeSe’nin klasik TeSe veya testis biyopsisinden farklı bir işlemdir. Operasyon mutlaka genel anestezi altında yapılmalıdır. Çünkü, mikrocerrahi olarak uygulanan yöntemle testisin tamamı mikroskop altında detaylı bir şekilde incelenmekte, sperm üretiminin olabildiği düşünülen daha parlak ve dolgun kanalcıklar ile kan damarları çevresindeki kanalcıklardan örnekler alınmaktadır. Dolayısı ile bu şekilde detaylı inceleme işlemi ortalama 1,5-3 saat kadar sürebilmektedir. Bu nedenle iyi bir Mikro TeSe uygulamasının genel anestezi altında yapılması önerilmektedir. Ameliyathanede sperm saptanmaması durumunda alına dokular laboratuar ortamında bazı ek işlemlere tutularak tekrar incelenmektedir.
Mikro TeSe ile sperm elde edilemeyen olgularda ve gereken tüm durumlarda testis biyopsisi yapılmaktadır. Mikro TeSe olgularında testis biyopsisi yapmanın iki amacı vardır: 1) Doku tanısı konularak hastada sperm yapım bozukluğunun nedenini açıklamak; 2) İnfertil olgularda %4-6 oranında izlenilen erken evre testis tümörü varlığını saptamak.
Mikro TeSe ile sperm elde edilen olgularda bulunan spermlerin kullanılmayan bölümü dondurularak saklanmakta ve ileriki dönemlerde öncelik bu dondurulmuş spermlere verilmektedir. Ancak, çözme işlemi sonrası %30-40 oranında canlılık kaybı olabileceği için gerekirse tekrar Mikro TeSe uygulaması yapılabilir. Mikro TeSe işlemi sırasında testisten sadece sperm üreten kanalcıklar çıkarılmakta, testisin bir diğer temel görevi olan hormon üretimine yönelik dokulara zarar verilmemektedir. Bu nedenle tekrarlayan Mikro TeSe işlemleri sonrası doku kaybına bağlı olarak hormonal bozukluk oluşmamaktadır. Ancak, cerrahi bir işlem olduğu için nadiren ameliyat sonrası kanama, kan toplanması ve yara yeri iltihabı gelişebilir. Bu tür sorunların ortaya çıkmasını önlemek için ameliyat sonrası verilen önerilere mutlaka uyulmalıdır.
Mikro TeSe uygulaması klasik TeSe ve testis biyopsisinden ayrı değerlendirilmelidir. Daha önce TeSe yapılmış ve sperm elde edilememiş olgulara Mikro TeSe uygulaması mutlaka önerilmektedir. TeSe işleminde testisten farklı noktalardan rastgele doku örneği alınmaktadır. Bu yöntemin testis biyopsisinden farkı çok noktadan örnek alınmasıdır. Halbuki Mikro TeSe’de tüm testis mikroskop altında detaylı bir şekilde incelenmektedir.
Daha önce Mikro TeSe yapılmış, ancak sperm elde edilememiş olgularda hormonal tedavi verilerek ikinci defa Mikro TeSe uygulaması önerilebilir. Özellikle, testiste sperm üretiminin olduğu; ancak olgun sperm hücrelerinin elde edilemediği kişilerde hormonal tedaviler ile %15-20 oranında olgun sperm elde edilebildiği belirtilmektedir.
Her iki işlem de merkezimizde azospermiye bağlı çocuk sahibi olamayan çiftlerde başarılı sonuçlarla uygulanmaktadır. TeSa yapılan olgularda işlem sonrası herhangi bir sorun izlenmeksizin olguların tamamında sperm elde edilmekte, mikro TeSe olgularında ise işlem öncesi detaylı değerlendirme yapılarak, gereken olgularda hormon tedavisi sonrasında işlem başarı ile gerçekleştirilmektedir.
Daha detaylı bilgi için ;
Prof. Dr. Murad Başar (murad.basar@memorial.com.tr)
