Kadının değerlendirilmesinde genel muayene ve üreme organlarına yönelik muayene büyük önem taşır. Bu muayenede infertilitenin nedeninin saptanması yönünden ipucu teşkil edebilecek bulgular saptanabilir.

 

Çiftlerin çocuk sahibi olma arzularına ve düzenli cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen, bir yıl içerisinde gebelik elde edilememesine infertilite (kısırlık) adı verilmektedir. Korunmayan çiftlerin %85'inde bir yıl içerisinde gebelik oluşması beklenir. İnfertilite %30-40 oranında erkek, %40 - %50 oranında kadına ait nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Çiftlerin % 25'inde erkek ve kadın faktörü birlikte bulunmaktadır. %10 - 15'inde ise tüm araştırmalara karşılık infertiliteyi açıklayabilecek bir neden bulunmamaktadır.Çocuk arzusu konusunda bir uzmanla görüşmek üzere merkezimize başvurduğunuzda, fiziksel ve duygusal olarak fedakarlık gerektiren birçok test uygulanacaktır. Bu testler yapılmadan önce sizin ve eşinizin daha önceden yapılmış tetkik ve tedavileri araştırılacak, böylece hem nedene yönelik bir fikir edinilecek, hem de aynı tetkiklerin tekrar istenmesi engellenmiş olacaktır. İlk ziyarete eşlerin birlikte katılması, durumunuzun değerlendirilmesi ve tedavi yönünden oldukça önemlidir. İnfertiliteye yol açan pek çok faktör mevcuttur. Doktorunuz size adetlerin düzenli olup olmadığını,anormalkanamaları, üreme sistemine ait enfeksiyon hikayesini, bunların yanında önceki tedavi denemelerini, düşükleri, gebelikleri ve geçirdiğiniz operasyonları soracaktır. Erkek ise genital sistem yaralanmaları, operasyonlar, enfeksiyonlar, ilaç kullanımı ve uygulanan tedaviler yönünden sorgulanacaktır. Her ikinize de çocuk sahibi olmak için ne kadar zamandır uğraştığınız, hangi sıklıkla beraber olduğunuz, korunup korunmadığınız ve ailelerinizde doğumsal hastalığı olan herhangi biri olup olmadığı sorulacaktır. Çocuk arzusuyla başvuran çiftlerin doktoruna ve merkeze tam bir güven içinde olması, hiçbir şey saklamaması, sorulara açık yüreklilikle yanıt vermesi ve hiçbir konuyu utanma duygusuyla gizlememesi gerekir. Yapılan ilk görüşmede muayene odasında eşlerden başka bir kimsenin olmaması doktorunuzla rahat bir konuşma yapmanızı sağlayacaktır. Bu görüşmeden sonra kadın ve erkek ayrıntılı olarak muayene edilirler. Erkeklerin muayenesi infertilite konusunda uzman ürologlar tarafından yapılmaktadır. Ardından hormon tetkikleri, mikrobiyolojik ve serolojik testler, semen analizi, pelvik ultrasonografi (USG), fizik ve genital muayene ile hangi tedavi yönteminin seçileceğine karar verilir. Durumunuzun değerlendirilmesi için ilgili bölüm hekimlerinin biraraya gelmeleri ve ortak görüş bildirmeleriyle, her çift için en uygun olduğuna karar verilen tedavi yöntemi seçilmektedir.

 

Değerlendirme, çiftlerin kadın doğum uzmanıyla infertiliteye yol açan nedenlerin ayrıntılı olarak görüşülmesi ile başlar.

İnfertilite süresi, varsa daha önceki gebelikler, uygulanmış olan tedaviler, operasyonlar (laparoskopi, laparotomi vs), adet düzeni, ilk adet görme yaşı, ağrılı adet görme, meme başından süt gibi beyaz sıvı gelmesi, ilaç kullanım durumu, bugüne kadar kullanılan korunma yöntemleri, geçirilmiş enfeksiyonlar (tüberküloz, hepatit vs), alışkanlıklar (alkol, sigara vs) değerlendirilir. Daha önceden yapılmış kan tetkik sonuçları, çekilmiş olan filmler, ameliyat raporları ve kullanılan ilaçlara ait reçetelerin yanınızda getirilmesi, değerlendirmelerin kısa zamanda sonuçlandırılması açısından yararlı olacaktır.

Kadının değerlendirilmesinde genel muayene ve üreme organlarına yönelik muayene büyük önem taşır. Bu muayenede infertilitenin nedeninin saptanması yönünden ipucu teşkil edebilecek bulgular saptanabilir.

Muayene sadece üreme organlarının değil tüm vücudun değerlendirilmesine yönelik olarak yapılır. Bazı hormonal hastalıklar (şeker hastalığı ve tiroid bezi hastalıkları gibi) üreme organlarının fonksiyonunu yakından etkilemektedir. Benzer şekilde üreme organlarındaki bazı bozukluklar tüm vücuda yönelik bulgular oluşturabilmektedir (kullanmada artış gibi). Muayenede saptanacak olan ek rahatsızlıklar tedavi öncesinde çözüme ulaştırılmalıdır. Kadında mevcut olabilecek mikrobik (iltihabi) rahatsızlıklar muayene ve sonrasındaki tetkikler ile tanımlanarak tedavi edilir.

Muayene sırasında bu amaçla rahim ağzından (serviks) ve vajen içerisinden örnekler alınarak incelemeye tabii tutulur Muayenede, rahim ağzı hastalıklarının önceden tanımlanmasını sağlayan sürüntü testinin (Pap-smear) alınması önemlidir. Muayenenin son aşamasında aşılama (inseminasyon) veya embriyo transferi uygulamaları için ön bilgi oluşturması amacıyla rahim içerisine ince bir kataterle geçiş provası yapılır.


Muayenenin ikinci kısmını ultrasonografi incelemesi oluşturmaktadır. Ultrasonografide üreme organları, rahim ve yumurtalıkların yapısı değerlendirilir. Bu organlarda veya komşuluklarında yer alabilecek hastalıklar veya değişiklikler tanımlanarak infertilite ile ilişkisi araştırılır. Tedaviye engel teşkil eden problemlerin çözümü yoluna gidilir. Ultrasonografi sırasında, ileride uygulanacak olan tedavinin seçiminde ve tedavinin başarı şansının belirlenmesinde önemli rol oynayan "over rezervi" değerlendirmesi yapılır.

Rahim içi zarının ultrasonografik görüntüsü Hormon verilerek uyarılmış yumurtalığın ultrasonografik görünümü
   

Yumurtalıkların ultrasonografideki görünümü, yapılacak olan kan tahlilleri ile birlikte değerlendirilerek yumurtalıkların uygulanacak olan tedaviye ne oranda cevap vereceği tahmin edilmektedir. Tedavide kullanılacak olan şema ve ilaç dozları bu bilgiler doğrultusunda planlanır.

 

 

İnfertil bir çiftin değerlendirilmesinde laboratuar incelemeleri önemli yer tutmaktadır. Üreme organlarının çalışmasını yönlendiren hormonların incelemesi gerçekleştirilir. Adetin 2. veya 3. gününde yapılacak olan hormon testleri (FSH, LH, estradiol ve inhibin- B) ile yumurtalıkların rezervi ve ilaç uyarısına verecekleri cevap değerlendirilir. 

 

İnfertilite (Kısırlık) nedir?

Çiftlerin düzenli cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen, bir yıl içerisinde gebelik elde edilememesine infertilite (kısırlık) adı verilmektedir. Kadın yaşına göre değişmekle birlikte infertilite çiftlerin %15’ini etkilemektedir. İnfertilite %50 oranında erkek, %50 oranında kadına ait nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Çiftlerin %25’inde erkek ve kadın faktörü birlikte bulunmaktadır; %10-15’inde ise tüm araştırmalara rağmen infertiliteyi açıklayabilecek bir neden yoktur. İnfertiliteye yol açan kadına ve erkeğe ait birçok neden mevcuttur.

Kadına Ait İnfertilite Nedenleri

Fallop Tüplerine Ait Nedenler

Gebelik oluşabilmesi için vaginaya boşalan spermlerin rahim ağzı ve rahim içini geçerek tüplerden yumurtaya ulaşması gerekmektedir. Bu nedenle tüplerin açık olup olmadığının ve görevlerini yapabildiğinin gösterilmesi önemlidir. İnfertilite nedenlerinin %35'ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. HSG tetkiki, tüplerdeki tıkanıklığı ve oluşmuş hasarı gösterebilir. HSG filminde bir bozukluk varsa doktorunuz tanı amaçlı laparoskopi önerebilir. Tüpler kapalı, hasar görmüş veya yapışık bulunursa cerrahi olarak düzeltilebilir. Ancak operasyon ile sonuç alınamayacağı düşünülüyor ise tüp bebek yöntemi (IVF) tedavide en iyi alternatiftir.

 

Sağ tüpteki hidrosalpenkse ait sıvının rahim

içine akışını gösteren şema.

Her iki tüpteki hidrosalpenksin rahim 

filmindeki (HSG) görünümü

Yumurtlama Problemleri

Düzensiz veya anormal yumurtlama, kısırlığı oluşturan nedenlerin yaklaşık %5-25’ini oluşturur. Normal koşullarda, her ay yumurtalıklardaki olgunlaşmamış yumurtalardan bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve yumurtlama (ovulasyon) meydana gelir. Adet düzensizliklerine bağlı infertilitenin en önemli nedeni yumurtlamanın olmamasıdır (anovulasyon). Bu grupta polikistik over sendromu (PCOS), hipogonadotropik hipogonadizim veya endokrin bozukluklar bu durumun başlıca sebepleridir. Bir kadında yumurtlamanın olup olmadığı ultrasonografi (USG) ile ovulasyon takibi yaparak veya serumda progesteron hormon düzeyinin (adetin 19. 21. ve 23. günlerinde) bakılması ile tespit edilebilmektedir.

Polikistik over hastalığında ultrasonografide

overin görünümü (PCOS).

 

 

Yaş Faktörü

Kadın yaşı, infertilite tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Kadın yaşının ilerlemesi yumurtalık rezervinin azalmasına ve aynı zamanda yumurta kalitesinin de bozulmasına neden olmaktadır. 40 yaş üzeri kadınlardan elde edilen yumurtalarda % 80’in üzerinde kromozomal anormallikler gözlenmektedir. Bu durum embriyoların tutunmasını engellemekte veya oluşan gebeliklerde düşük oranını belirgin şekilde artırmaktadır.

 

 

Endometriozis

Rahim içi dokunun, rahmin dışında herhangi bir organ veya dokuda bulunması durumuna endometriozis denir. Sıklıkla yumurtalıklar ve karın içi organları çevreleyen zarlar üzerinde bulunur. İnfertilite nedeniyle başvuran kadınların yaklaşık %35’inde endometriozis saptanmaktadır. Endometriozis, pelvik bölgede veya tüplerde yapışıklıklara yol açarak infertiliteye sebep olmaktadır.

 

Overde endometriozisin ultrasonografik görünümü

 

Rahim Kaynaklı Problemler

Rahmin kısmen veya tamamen gelişmemiş olması, rahim içinde rahim boşluğunu daraltan perde (septum) bulunması, çift rahim, tek boynuzlu rahim gibi doğumsal anomaliler çiftin çocuk sahibi olmasını engelleyebilir veya tekrarlayan düşüklere yol açabilir. Sonradan rahim içinde oluşabilecek myom ve poliplerde infertilite nedeni olabilir. Ayrıca geçirilmiş rahim ameliyatları, kürtaj veya enfeksiyonlar, rahim içinde yapışıklıklara sebep olarak infertilite oluşturabilir.

 

3D (3 boyutlu) USG’de normal

rahmin görünümü

3D USG’de submüköz

myoma ait görünüm

3D polip görünümü

 

 

Genetik Nedenler

Kromozomların sayısal ya da yapısal anomalileri gebeliklerde düşüklere neden olabilir. Seks kromozomu mozaisizmi gibi bazı kromozomal anomaliler kadında yumurtalık kapasitesini olumsuz etkileyebilir.

  

İzah Edilemeyen İnfertilite

 

İnfertilite nedenini ortaya çıkarabilmek amacı ile bilinen tüm ileri tetkikler yapıldığı halde çiftlerin yaklaşık %10 -15’inde kısırlığı oluşturan neden belirlenememiş olabilir. Bu duruma izah edilemeyen infertilite denilir.

 

Serviks Problemleri

İnfertilite oluşumunda serviksin (rahim ağzı) durumu nadiren tek başına önemli bir neden oluşturur. Spermleri öldüren ya da hareketsiz hale getiren salgılar (antikorlar) servikal mukusta, sperm yüzeyinde, seminal sıvıda veya her üçünde birden bulunabilir. Kadından elde edilen servikal mukus, erkekten elde edilen sperm ve çiftin her ikisinden alınan kan örnekleri bu antikorları saptamak amacı ile incelenir. Ancak bu testler günümüzde eski önemini kaybetmiş görünmektedir. Doktorunuzun size önereceği en basit tedavi yöntemi özel hazırlama teknikleri ile elde edilen, hızlı hareketli spermlerin rahim içine enjekte edildiği inseminasyon (aşılama) işlemidir. Üç veya daha fazla inseminasyon ile gebelik oluşmaz ise IVF veya mikroenjeksiyon gibi daha ileri tedavi yöntemlerine geçilebilir.

 

Karın Zarını İlgilendiren Sorunlar

Peritoneal (karın zarı) faktör, üreme organlarının veya karın boşluğunun iç yüzeyini kaplayan zarın anomalileri ile ilgilidir. Bu anomalilerde teşhis koymak için laparoskopi kullanılır. Laparoskopi, iç organların görülebilmesine ve mümkünse tedavisine olanak sağlayan cerrahi bir işlemdir. Laparoskopi ile tanımlanan endometriozis, kadınların %35'inde tek başına infertilite nedenidir.

 

 

Laboratuar Testleri

Hormonal Testler

  • AMH
  • FSH
  • LH
  • E2
  • Prolaktin
  • Serbest T4
  • TSH

Serolojik Testler

  • Hbs Ag
  • Anti-Hbs
  • Anti-HCV
  • Anti-HIV I+II
  • Rubella IgG

Hematolojik Testler

  • Kan grubu
  • Tam kan sayımı

TSH ve serbest T3 veya T4 değerlerinin belirlenmesi ile tiroid bezinin çalışması hakkında bilgiler elde edilir. Göğüslerden süt salgılanmasını sağlayan prolaktin adlı hormonun seviyesi saptanır. Bu hormonların seviyelerinde saptanacak olan bir bozukluğun infertilite ile ilişkisi değerlendirilerek tedavisi yoluna gidilir. Bunlara ek olarak üreme sistemi üzerinde etkisi bulunan hormonlar (DHEA, androstenedion, l7hidroksiprogesteron, serbest testosteron) incelemeye tabi tutulur. Değerlendirmelerde bir gebelik için hazırlık yapıldığından, gebeliği kötü yönde etklileyebilecek bazı viral hastalıkların önceden tanımlanması veya bağışıklığın belirlenmesi amacı ile kan tahlillerine B ve C tipi hepatit (sarılık) virusu, AIDS (HIV) ve kızamıkçık virusu (rubella) incelemeleri eklenmektedir. Bunlara ek olarak kan sayımı ile kansızlık (anemi) yönünden araştırma yapılır. Kan grubu belirlenerek kan uyuşmazlıkları ile ilgili önceden bilgilenme sağlanır. Bunlar dışında kadının diğer olası şikayetlerinin çözümüne yönelik ek tetkikler gerçekleştirilebilir.

Çiftin değerlendirilmesinde tetkiklerin bu derece detaylı olmasının önemli nedenleri vardır. Üreme organlarının çalışmasını ve gebeliği, olumlu veya olumsuz yönde etkileyen pek çok faktör mevcuttur. İnfertilite tedavisi çok hassas bir tedavi olup, ince detaylar tedavide başarı şansını etkilemektedir. Çiftin tüm özelliklerinin detaylı olarak bilinmesi, kendisi için en uygun tedavinin planlanmasını sağlayacak ve başarı şansı bu oranda yüksek olacaktır. Çifte ait ne kadar çok bilgi elde edilirse, çiftin sorularına bu oranda cevap verebilmek mümkündür. Başarısız bir tedavi sonrasında veya gebelikte problemlerle karşılaşıldığında geriye dönüp sorgulamak yerine, önceden tedbirleri almak ve olası problemlere karşı hazırlıklı olmak başarı şansını arttıracaktır. Kadında infertiliteye yönelik incelemelerde, rahim ve tüplerin değerlendirmesi amacı ile gerçekleştirilebilecek diğer inceleme yöntemleri ise histerosalpingografi ve endoskopik yöntemlerdir.

 

Tanısal Uygulamalar

Histerosalpingografi (HSG)

Histerosalpingografiİnfertilite olgularında tüplerin açıklığını ve görevlerini yerine getirme yeteneğine sahip olup olmadığınısaptamakiçinHSG(ilaçlı rahim filmi) ve laparoskopi (ışıklı aygıt yardımı ile göbekten karın içinin gözlenmesi) en sık başvurulan yöntemlerdir. HSG'de rahim ağzında yetmezlik, tüberküloz, gelişmemiş rahim, adenomyozis, myom nodülleri, rahim içi polipler ve rahim anormallikleri kolaylıkla tanımlanabilmektedir.

 

 

Laparoskopi

Laparoskopik incelemeSoğuk ışık kaynağı ile aydınlatılan fiberoptik bir sistemin karın boşluğuna sokularak, karın içi organlarının tetkik edilmesi işlemidir.

Genel anlamda HSG'de kuşku veren olgularda, nedeni açıklanamayan infertilitede, genital organ anomali-lerinde, dış gebelik kuşkusu olan kadınlarda, endometriozisde, jinekolojik tümörlerin tanı ve izlenmesi amacıyla, ayrıca açıklanamayan pelvik ağrı ve adet görememe durumlarında tanı ve/veya tedavi amacı ile uygulanır.

 

Histeroskopi

Rahim içinin histeroskopi ile incelenmesiFiberoptik ışık kaynaklı cihazın rahim ağzı yoluyla rahim boşluğuna sokularak rahim içinin endoskopik olarak incelenmesidir. HSG'de rahim boşluğunun kenarlarında düzensizlikler veya dolma defektleri saptanacak olursa, rahimde şekil bozukluğu veya yapısal bozukluk söz konusu ise, rahim içi yapışıklıkların değerlendirilmesi ve tedavisi gerekiyorsa, myom ya da rahim içi poliplerinin tanısı ve tedavisi yapılacaksa histeroskopi uygulanır.