Kadının değerlendirilmesinde genel muayene ve üreme organlarına yönelik muayene büyük önem taşır. Bu muayenede infertilitenin nedeninin saptanması yönünden ipucu teşkil edebilecek bulgular saptanabilir.
Değerlendirme, çiftlerin kadın doğum uzmanıyla infertiliteye yol açan nedenlerin ayrıntılı olarak görüşülmesi ile başlar.
İnfertilite süresi, varsa daha önceki gebelikler, uygulanmış olan tedaviler, operasyonlar (laparoskopi, laparotomi vs), adet düzeni, ilk adet görme yaşı, ağrılı adet görme, meme başından süt gibi beyaz sıvı gelmesi, ilaç kullanım durumu, bugüne kadar kullanılan korunma yöntemleri, geçirilmiş enfeksiyonlar (tüberküloz, hepatit vs), alışkanlıklar (alkol, sigara vs) değerlendirilir. Daha önceden yapılmış kan tetkik sonuçları, çekilmiş olan filmler, ameliyat raporları ve kullanılan ilaçlara ait reçetelerin yanınızda getirilmesi, değerlendirmelerin kısa zamanda sonuçlandırılması açısından yararlı olacaktır.
Kadının değerlendirilmesinde genel muayene ve üreme organlarına yönelik muayene büyük önem taşır. Bu muayenede
infertilitenin nedeninin saptanması yönünden ipucu teşkil edebilecek bulgular saptanabilir.
Muayene sadece üreme organlarının değil tüm vücudun değerlendirilmesine yönelik olarak yapılır. Bazı hormonal hastalıklar (şeker hastalığı ve tiroid bezi hastalıkları gibi) üreme organlarının fonksiyonunu yakından etkilemektedir. Benzer şekilde üreme organlarındaki bazı bozukluklar tüm vücuda yönelik bulgular oluşturabilmektedir (kullanmada artış gibi). Muayenede saptanacak olan ek rahatsızlıklar tedavi öncesinde çözüme ulaştırılmalıdır. Kadında mevcut olabilecek mikrobik (iltihabi) rahatsızlıklar muayene ve sonrasındaki tetkikler ile tanımlanarak tedavi edilir.
Muayene sırasında bu amaçla rahim ağzından (serviks) ve vajen içerisinden örnekler alınarak incelemeye tabii tutulur Muayenede, rahim ağzı hastalıklarının önceden tanımlanmasını sağlayan sürüntü testinin (Pap-smear) alınması önemlidir. Muayenenin son aşamasında aşılama (inseminasyon) veya embriyo transferi uygulamaları için ön bilgi oluşturması amacıyla rahim içerisine ince bir kataterle geçiş provası yapılır.
Muayenenin ikinci kısmını ultrasonografi incelemesi oluşturmaktadır. Ultrasonografide üreme organları, rahim ve yumurtalıkların yapısı değerlendirilir. Bu organlarda veya komşuluklarında yer alabilecek hastalıklar veya değişiklikler tanımlanarak infertilite ile ilişkisi araştırılır. Tedaviye engel teşkil eden problemlerin çözümü yoluna gidilir. Ultrasonografi sırasında, ileride uygulanacak olan tedavinin seçiminde ve tedavinin başarı şansının belirlenmesinde önemli rol oynayan "over rezervi" değerlendirmesi yapılır.
Yumurtalıkların ultrasonografideki görünümü, yapılacak olan kan tahlilleri ile birlikte değerlendirilerek yumurtalıkların uygulanacak olan tedaviye ne oranda cevap vereceği tahmin edilmektedir. Tedavide kullanılacak olan şema ve ilaç dozları bu bilgiler doğrultusunda planlanır.
İnfertil bir çiftin değerlendirilmesinde laboratuar incelemeleri önemli yer tutmaktadır. Üreme organlarının çalışmasını yönlendiren hormonların incelemesi gerçekleştirilir. Adetin 2. veya 3. gününde yapılacak olan hormon testleri (FSH, LH, estradiol ve inhibin- B) ile yumurtalıkların rezervi ve ilaç uyarısına verecekleri cevap değerlendirilir.
İnfertilite Nedenleri
Fallop Tüplerine Ait Nedenler
Gebelik oluşabilmesi için vaginaya boşalan spermlerin rahim ağzı ve rahim içini geçerek tüplerden yumurtaya ulaşması gerekmektedir. Bu nedenle tüplerin açık olup olmadığının ve görevlerini yapabildiğinin gösterilmesi önemlidir. İnfertilite nedenlerinin %35'ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. HSG tetkiki, tüplerdeki tıkanıklığı ve oluşmuş hasarı gösterebilir. HSG filminde bir bozukluk varsa doktorunuz tanı amaçlı laparoskopi önerebilir. Tüpler kapalı, hasar görmüş veya yapışık bulunursa cerrahi olarak düzeltilebilir. Ancak operasyon ile sonuç alınamayacağı düşünülüyor ise tüp bebek yöntemi (IVF) tedavide en iyi alternatiftir.
Yumurtlama Problemleri
Düzensiz veya anormal yumurtlama, kısırlığı oluşturan nedenlerin yaklaşık %5-25'ini oluşturur. Normal koşullarda, her ay yumurtalıklardaki olgunlaşmamış yumurtalardan bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve yumurtlama (ovulasyon) meydana gelir. Anovulasyon yumurtlamanın olmamasıdır. Adet düzensizlikleri ve infertilitenin en önemli nedeni anovulasyondur. Adet görüldüğü halde ovulasyon olmayabilir. Bir kadında ovulasyonun olmadığı aşağıdaki testlerle belirlenebilir.
- Adet öncesi dönemde rahim içinden biyopsi ile örnek alınması ve patolojik inceleme
- USG ile ovulasyon takibi
- Serumda progesteron hormon düzeyinin incelenmesi (adetin 19., 21. ve 23. günlerinde)
- Bazal vücut ısısının incelenmesi
- Servikal Pap-smear
- Serviks mukusunda ipliklenme testi
Yumurtlama olmadığı saptanırsa ilaç tedavisi ile yumurtlama sağlanabilir. Ovulasyon ilaçları alan kadınların %80'inden çoğunda düzenli yumurtlama sağlanmaktadır. Tedavi edilecek başka bir sorun yoksa vakaların yarısından çoğunda, ilk 6 uygulamada gebelik elde edilebilir.
Serviks Problemleri
İnfertilite oluşumunda serviksin (rahim ağzı) durumu nadiren tek başına önemli bir neden oluşturur. Spermleri öldüren ya da hareketsiz hale getiren salgılar (antikorlar) servikal mukusta, sperm yüzeyinde, seminal sıvıda veya her üçünde birden bulunabilir. Kadından elde edilen servikal mukus, erkekten elde edilen sperm ve çiftin her ikisinden alınan kan örnekleri bu antikorları saptamak amacı ile incelenir. Ancak bu testler günümüzde eski önemini kaybetmiş görünmektedir. Doktorunuzun size önereceği en basit tedavi yöntemi özel hazırlama teknikleri ile elde edilen, hızlı hareketli spermlerin rahim içine enjekte edildiği inseminasyon (aşılama) işlemidir. Üç veya daha fazla inseminasyon ile gebelik oluşmaz ise IVF veya mikroenjeksiyon gibi daha ileri tedavi yöntemlerine geçilebilir.
Rahim Kaynaklı Problemler
Histerosalpingografi (ilaçlı rahim filmi) rahim içi ve tüplerin durumunu göstermektedir. Adetin bitiminden sonraki bir hafta içerisinde ve yumurtlamadan önce yapılır. İlaç rahim ağzından verilir ve rahmi doldurarak, tüplere doğru ilerler ve karın boşluğuna dökülür. Rahimde yapışıklık, rahim boşluğunun durumu ve myom olup olmadığı incelenir. HSG çekilirken verilen radyoopak maddenin oluşturduğu basınç ile bazen tüplerde varolabilen mukus tıkaçları açılabilir. Bu nedenle HSG sonrası kendiliğinden gebelikler oluşabileceği konusunda uyarıda bulunmak gereklidir. HSG aracılığı ile saptanan anomalilerin kesinleşmesi veya tedavisi için histeroskopi yapılabilir.
Karın Zarını İlgilendiren Sorunlar
Peritoneal (karın zarı) faktör, üreme organlarının veya karın boşluğunun iç yüzeyini kaplayan zarın anomalileri ile ilgilidir. Bu anomalilerde teşhis koymak için laparoskopi kullanılır. Laparoskopi, iç organların görülebilmesine ve mümkünse tedavisine olanak sağlayan cerrahi bir işlemdir. Laparoskopi ile tanımlanan endometriozis, kadınların %35'inde tek başına infertilite nedenidir.
İzah Edilemeyen İnfertilite
İnfertil çiftlerin yaklaşık % 5-10'unda tüm testler normal bulunmaktadır. Çiftlerin bir çoğu infertilite nedenini ortaya çıkarabilmek amacı ile yoğun testlere maruz kalmaktadır. Ancak bilinen tüm araştırmalara rağmen kısırlığı oluşturan neden ortaya çıkarılamamış ise, "izah edilememiş infertiliteden" bahsedilir. Açıklanamayan infertilite tedavisinde, sınırlı başarılarla aşılama ve ovulasyon indüksiyonu uygulanmaktadır. Aşılama tedavisi ile deneme başına elde edilen gebelik oranı %10-15 civarındadır. İlk 3-4 denemeden sonra başarı oranı dramatik olarak azalmaktadır.
Bu nedenle daha fazla aşılama yapılması bazı özel durumlar dışında (çiftlerin istemi, kadın yaşının çok genç olması, kısa infertilite süresi) genellikle tercih edilmemektedir
Yaş Faktörü
Merkezimizde tüp bebek uygulaması ile başarı oranı; 35 yaş altı kadınlarda embriyo transferi başına %60 civarındadır. Tüp bebek tedavisinin başarısı pek çok faktöre özellikle de kadının yaş durumuna göre değişmektedir.
Normal koşullarda korunmayan bir çift için evliliğinin birinci yılında gebe kalma şansı %80, ikinci yılda %10, üçüncü yılda %1,2 ve dördüncü yılda ise %0,6'dır. İlk adetin görülmesinden hemen sonraki yıllarda gebelik şansı yüksek değildir. Cinsel olgunluk yaşının başlamasına kadar geçen sürede genellikle adetler düzenli olarak meydana gelmez ve yumurtlama olmaması bu dönemde sıktır. Kadında 40 yaşından sonra da gebelik olasılığı ileri derecede azalır. 40 yaş ve üzeri olgularda adet düzeni çoğunlukla normal olduğu halde gebe kalma oranı %10'un altına düşer. Yumurtaların gelişmesi ve ovulasyon meydana gelse de, oluşan yumurtanın kolayca döllenebilmesi oldukça güçtür. Gebelik oluştuğunda anne yaşının ileri olması nedeni ile bebekte kromozom anomalilerinin ve düşük riskinin arttığı da göz önüne alınmalıdır.
Laboratuar Testleri
|
Hormonal Testler
|
Serolojik Testler
|
Hematolojik Testler
|
TSH ve serbest T3 veya T4 değerlerinin belirlenmesi ile tiroid bezinin çalışması hakkında bilgiler elde edilir. Göğüslerden süt
salgılanmasını sağlayan prolaktin adlı hormonun seviyesi saptanır. Bu hormonların seviyelerinde saptanacak olan bir bozukluğun infertilite ile ilişkisi değerlendirilerek tedavisi yoluna gidilir. Bunlara ek olarak üreme sistemi üzerinde etkisi bulunan hormonlar (DHEA, androstenedion, l7hidroksiprogesteron, serbest testosteron) incelemeye tabi tutulur. Değerlendirmelerde bir gebelik için hazırlık yapıldığından, gebeliği kötü yönde etklileyebilecek bazı viral hastalıkların önceden tanımlanması veya bağışıklığın belirlenmesi amacı ile kan tahlillerine B ve C tipi hepatit (sarılık) virusu, AIDS (HIV) ve kızamıkçık virusu (rubella) incelemeleri eklenmektedir. Bunlara ek olarak kan sayımı ile kansızlık (anemi) yönünden araştırma yapılır. Kan grubu belirlenerek kan uyuşmazlıkları ile ilgili önceden bilgilenme sağlanır. Bunlar dışında kadının diğer olası şikayetlerinin çözümüne yönelik ek tetkikler gerçekleştirilebilir.
Çiftin değerlendirilmesinde tetkiklerin bu derece detaylı olmasının önemli nedenleri vardır. Üreme organlarının çalışmasını ve gebeliği, olumlu veya olumsuz yönde etkileyen pek çok faktör mevcuttur. İnfertilite tedavisi çok hassas bir tedavi olup, ince detaylar tedavide başarı şansını etkilemektedir. Çiftin tüm özelliklerinin detaylı olarak bilinmesi, kendisi için en uygun tedavinin planlanmasını sağlayacak ve başarı şansı bu oranda yüksek olacaktır. Çifte ait ne kadar çok bilgi elde edilirse, çiftin sorularına bu oranda cevap verebilmek mümkündür. Başarısız bir tedavi sonrasında veya gebelikte problemlerle karşılaşıldığında geriye dönüp sorgulamak yerine, önceden tedbirleri almak ve olası problemlere karşı hazırlıklı olmak başarı şansını arttıracaktır. Kadında infertiliteye yönelik incelemelerde, rahim ve tüplerin değerlendirmesi amacı ile gerçekleştirilebilecek diğer inceleme yöntemleri ise histerosalpingografi ve endoskopik yöntemlerdir.
Tanısal Uygulamalar
Histerosalpingografi (HSG
İnfertilite olgularında tüplerin açıklığını ve görevlerini yerine getirme yeteneğine sahip olup olmadığınısaptamakiçinHSG(ilaçlı rahim filmi) ve laparoskopi (ışıklı aygıt yardımı ile göbekten karın içinin gözlenmesi) en sık başvurulan yöntemlerdir. HSG'de rahim ağzında yetmezlik, tüberküloz, gelişmemiş rahim, adenomyozis, myom nodülleri, rahim içi polipler ve rahim anormallikleri kolaylıkla tanımlanabilmektedir
Laparoskopi
Soğuk ışık kaynağı ile aydınlatılan fiberoptik bir sistemin karın boşluğuna sokularak, karın içi organlarının tetkik edilmesi işlemidir.
Genel anlamda HSG'de kuşku veren olgularda, nedeni açıklanamayan infertilitede, genital organ anomali-lerinde, dış gebelik kuşkusu olan kadınlarda, endometriozisde, jinekolojik tümörlerin tanı ve izlenmesi amacıyla, ayrıca açıklanamayan pelvik ağrı ve adet görememe durumlarında tanı ve/veya tedavi amacı ile uygulanır.
Histeroskopi
Fiberoptik ışık kaynaklı cihazın rahim ağzı yoluyla rahim boşluğuna sokularak rahim içinin endoskopik olarak incelenmesidir. HSG'de rahim boşluğunun kenarlarında düzensizlikler veya dolma defektleri saptanacak olursa, rahimde şekil bozukluğu veya yapısal bozukluk söz konusu ise, rahim içi yapışıklıkların değerlendirilmesi ve tedavisi gerekiyorsa, myom ya da rahim içi poliplerinin tanısı ve tedavisi yapılacaksa histeroskopi uygulanır.