Çocukluk ve gelişme dönemlerine ait kriptorşidizm (testislerin kasık kanalı içinde kalması, zamanında torbaya inmemesi) ve düzeltilmesi için yapılan orşiopeksi ameliyatı, fıtık ameliyatları, mesane ameliyatları, testis tümörü nedeni ile testisin alınması, sperm taşıyıcı kanalların görüntülenmesine ait işlemler, penise, idrar kanalına veya testislere ait geçirilmiş ameliyatlar sorgulanır.
Erkek infertilitesi tedavisinde son 10 yıl içinde uygulanan teknikler ile hızlı bir ilerleme kaydedilmiştir. Özellikle mikroenjeksiyon tekniği, daha önceden tedavi imkanı olmayan birçok infertil erkeğe tedavi şansı vermiştir. İnfertil erkeğin değerlendirilmesi bu konuda uzman bir ürolog tarafından yapılır. Çiftlerle infertilite nedenleri ayrıntılı olarak görüşülür.
Değerlendirme esnasında infertilite süresi, daha önce olan gebelikler , önceden uygulanan tedaviler, başka merkezlerde yapılmış yardımcı üreme tekniklerine ait bilgiler incelenir. Cinsel ilişki ve masturbasyon sıklığı, ereksiyon (penisin cinsel ilişki için sertleşmesi) problemleri, erken boşalma, spermlere zararlı olabilecek kayganlaştırıcı maddelerin kullanımı, ilişkinin yumurtlama gününe göre zamanlaması gibi eşler arası ilişkinin değerlendirilmesi yapılır.
Çocukluk ve gelişme dönemlerine ait kriptorşidizm (testislerin kasık kanalı içinde kalması, zamanında torbaya inmemesi) ve düzeltilmesi için yapılan orşiopeksi ameliyatı, fıtık ameliyatları, mesane ameliyatları, testis tümörü nedeni ile testisin alınması, sperm taşıyıcı kanalların görüntülenmesine ait işlemler, penise, idrar kanalına veya testislere ait geçirilmiş ameliyatlar sorgulanır. Sistemik hastalıklara yönelik incelemede diyabet (şeker hastalığı), sinir sistemine ait hastalıklar ve bunlara ait geçmişte yapılmış ve halen yapılan tedaviler öğrenilir. Ateşli hastalıklar, ergenlik döneminde geçirilen kabakulağa bağlı oluşan testis iltihaplanması (orşit), cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar, tüberküloz gibi enfeksiyon nedenleri araştırılır.
Ayrıca işyerinde veya çevrede bulunan kimyasal maddeler, zehirli gazlar, ilaçlar (kemoterapi ilaçları, simetidin, sulfasalazin, nitrofurantoin, testosteron preparatları), sık alınan sıcak banyolar veya sıcak çalışma ortamları, radyasyon, alkol ve sigara kullanımı araştırılır. Bu faktörler sperm üretimini kötü yönde etkiledikleri için önemlidir. Ailevi kısırlık (bir kaç kardeşte benzer sorunların olması, ailede küçük yaşta ölen kardeşlerin bulunması) araştırılır. Sık solunum yolu enfeksiyonları, koku alma kusuru, meme başlarından süt gibi beyaz bir sıvının gelmesi, şiddetli baş ağrıları doktorunuza ileteceğiniz önemli sorunlar arasındadır.
İnfertilite Nedenleri
Hormonal Nedenler
Beynin alt kısmında bulunan hipofiz bezi FSH ve LH hormonlarını salgılamaktadır. Bu hormonlar testislerden sperm üretimini ve erkeklik hormonu olan testosteronun salgılanmasını uyarır. İncelemeler bu hormonlara ait bozuklukları veya testislerde sperm üretim bozukluğuna işaret eden hormonal değişiklikleri gösterir.
Testislere Ait Nedenler
Testise ait nedenler iki grupta toplanabilir: Sperm yapım bozukluğuna bağlı nedenler (non-obstrüktif) ve sperm atım bozukluğuna bağlı nedenler (obstrüktif).
Sperm Taşıyıcı Kanallara Ve Organlara Ait Nedenler
Testislerde üretilen spermler, epididim organından geçerek vaz deferens olarak bilinen sperm taşıyıcı kanallar aracılığı ile penise taşınır. Üretilen sperm hücrelerinin, bu sistemdeki bir tıkanıklığa bağlı olarak ejakülata (meni) ulaşamaması söz konusu olabilir.
Doğuştan sperm kanalının gelişmemiş olması (İki taraflı doğuştan vaz deferens yokluğu): Doğuştan olan bu bozuklukta testisten sperm taşıyan vas deferens olarak adlandırılan organın tek veya sıklıkla çift taraflı olarak olmaması durumudur. Sıklıkla vesikulo seminalis ve epididim organının büyük bir kısmının yokluğunda görülür. %50-80 oranında bu kişilerde Kistik Fibrozis adı verilen genetik hastalığın taşıyıcısı olabilirler. İğne ile girilerek testisten elde edilen spermlerin yumurta hücresine mikroenjeksiyonu ile çocuk sahibi olabilen bu kişilerin eşlerinin mutlaka kistik fibrozis taşıyıcısı olup olmadıkları incelenmelidir.
Enfeksiyon, travma, bu organlara veya komşu olan organlara daha önce yapılan cerrahi müdahaleler, prostat, vezikülo seminalis kistleri veya taşların varlığında testislerde sperm üretimi devam etmesine rağmen kanal bütünlüğü bozulduğu için dışarı çıkış engellenmiş durumdadır. Çeşitli cerrahi müdahale yöntemleri ile tıkanıklığın giderilmesi (vazovazostomi, vazoepididimostomi, TURED ameliyatları) mümkün olmaktadır. Doğuştan kanalın gelişmediği durumlarda testisten iğne ile sperm alınarak mikroenjeksiyon yöntemi ile çiftler çocuk sahibi olmaktadır.
Şeker hastalığı, nörolojik hastalıklar, travma sonucu bel omurlarının hasar görmesi, mesane veya idrar kanalı ameliyatları sonrası ejakülasyon (boşalma) sırasında meninin penisten gelmesi yerine mesaneye doğru geri kaçması da söz konusudur (retrograd ejakülasyon). Bu durumu oluşturan nedenlere yönelik çeşitli tedavi seçenekleri bulunmaktadır.
Laboratuar Testleri
Semen Analizi
Sperm örneği vermek için bir cinsel ilişki veya boşalmadan sonra en az 3 gün, en fazla 5 gün sonra (cinsel perhiz) merkezimize başvurmanız istenir. Tetkik için sperm verme saatleri hafta içi her gün ve cumartesi günleri 09:00-16:00 arasındadır. Tetkik sonucunuz size ertesi gün verilecektir. Semen analizi 3-8 hafta ara ile en az 2 kez istenebilmektedir. Daha önce başka yerde yapılmış sperm analizlerine rağmen en az bir kez merkezimizde inceleme yapılması zorunludur. Meni verme işleminde sabun veya benzeri kayganlaştırıcı maddeler kullanılmamalıdır. Penis ve parmaklar, verilen kabın ve kapağının iç yüzüne dokundurulmamalıdır. Gelen meninin tamamının kabın içine verilmesi gereklidir. Yanlışlıkla kabın iç kısmına temas edilmesi veya meninin bir kısmının dışarı akması durumunda laboratuar görevlileri durumdan mutlaka haberdar edilmelidir. Laboratuar koşullarında sperm veremeyen erkeklerin bu durumunu doktorlarına, laboratuardaki görevlilere veya IVF bölümü hasta danışmanlarına haber vermeleri gerekmektedir. Laboratuar dışında sperm verecek olan erkeklerin, meni içeren kabı en fazla 20 dakika içinde, vücut sıcaklığında (örneğin koltuk altında) korunacak şekilde ve güneş görmeyecek şartlarda laboratuara ulaştırılmaları gerekmektedir.
Hormonal Tetkikler
Hormon tetkikleri ideal olarak sabah saatlerinde yapılmalıdır. Ancak İstanbul dışından gelen çiftlerin zaman darlığı nedeni ile akşam saatlerinde de tetkikleri istenebilmektedir. Duruma göre tetkikler 1-2 kez tekrarlanabilir. Tetkik sonucu 2 veya 3 gün sonra sizlere ulaştırılacaktır.
Ultrasonografi (Testis / Transrektal)
Ultrasonografi tetkikler radyoloji bölümü tarafından yapılmaktadır. Bu nedenle inceleme yapılacak saatler, hasta danışmanı tarafından randevu verilerek planlanır. Tetkikler genellikle aynı gün veya ertesi gün çalışma saatleri içinde yapılmaktadır ve sonuçlar aynı gün verilmektedir.
Genetik Analiz
Genetik inceleme, sperm sayısının 5 milyon/ml'nin altında bulunduğu tüm interfil erkeklerden istenmektedir. İnceleme, kan örneği alınarak yapılmaktadır. Hafta içi her gün genetik uzmanı ile bu konuda bilgilendirme amaçlı görüşme ve işlem için kan alınması mümkündür. Sonuçların değerlendirilmesi 1-2 hafta sürebilmektedir.
Y Kromozomu Mikrodelesyonu
Y-Kromozomu insanda erkek olmayı belirleyen, bir başka deyişle fetüs’ün erkek olarak gelişmesini sağlayan kromozomdur. Bu nedenle de üzerinde erkek olmayı belirleyen özellikleri sağlayan genleri barındırır. Sperm üretimini sağlayan genlerde bu gruptan olan genlerdir. Şiddetli erkek infertiletisi olarak tanımlanan 5 milyon/ml. altında sperm sayısı olan şiddetli oligospermik hastalar ve Azoospermik hastalarda bu nedenle araştırılması gerekir. Çünkü Y-Kromozomu mikrodelesyonu oligospermik hastalarda %4, nedeni tanımlanamayan şiddetli oligospermik hastalarda %14, Azoospermik hastalarda %11 oranında görülür. Bu genler tam olarak düzenli çalıştıkları takdirde spermotogenez yani sperm oluşumunda önemli rol oynarlar. Farklı bir bakış açısıyla bu genlerdeki eksiklikler sperm oluşumunda çeşitli olumsuzluklara neden olurlar. Bunun sonucunda hastalar ya şiddetli oligospermik ya da azoospermik yani infertil (kısır) olurlar.
Eksiklikleri bu tür sorunlara yol açabilen bu genlerin Y-Kromozomu üzerindeki dizilimleri AZF bölgesinde yerleşiktir. AZF bölgesi üzerinde a, b, c bölgelerinde yerleşik olan bu genlerdeki eksiklikler yer aldıkları bölgelere göre farklı sonuçlar doğurabilirler. AZF a ve AZF b bölgelerindeki gen eksiklikleri (delesyonlar) sonucunda Azoospermi görülür. Nadiren bu bölgelerdeki kısmi gen eksikliklerinde sperm bulunabilir. AZF c delesyonlarında ise yaklaşık %50 hastada MİKRO TESE operasyonu ile sperm bulunabilir.
AZF bölgelerindeki gen eksikliklerinde azoospermi söz konusu ve MİKRO TESE ile de sperm bulunamamış ise bu hasta için yapabilecek çok fazla bir şey bugünün bilgileri içinde yoktur. AZF a ve b tam gen delesyonlarında hasta ayrıca Azoospermik olduğu için yapılacak MİKRO TESE operasyonunda da sperm çıkmayacağından hastanın gereksiz bir operasyona gitmesini engeller.
Ancak sperm bulunabilmiş ise bu kişinin tüp bebek yolu ile çocuğu olabilir. Eğer çocuk erkek olacaksa babadaki bu genetik sorun aynen çocukta da görülecektir. Bu nedenle bu Y-kromozomu Mikrodelesyonu tespit edilen hastalarda PGT (Preimplantasyon genetik tanı) yapılması endikasyonu vardır. Bu şekilde genetik olarak hatalı embriyolar ayıklanabilir, sağlam embriyo transferi yapılarak bu genetik hastalık ortadan kaldırılabilir.
Sperm FISH Testi
Spermlerde nadir görülen ciddi şekil bozuklukları ortaya çıktığında veya erkeğin translokasyon adı verilen bir genetik hastalık taşıyıcısı olduğu durumlarda; FISH tekniği ile spermlerdeki kromozomal hatalar incelenmektedir. Bu uygulama mikroenjeksiyon tekniği ile elde edilecek embriyoların kromozom bozuklukları konusunda önceden bilgi vermesi açısından çok önemlidir. Preimplantasyon genetik tanı böyle durumlarda sağlıklı embriyoların seçilebilmesi için uygulanabilecek bir tanı yöntemidir.
İdrar Semen Kültürü
Kültürler, steril (mikropsuz) bir kaba verilen idrar veya meni örneğinden veya direkt olarak üretradan yapılmaktadır. Örnek verilmeden önce eller sabun ile temizlenerek yıkanmalı, kayganlaştırıcı madde kullanılmamalı, penis ve parmaklar kabın içine ve kapağın iç kısmına dokunmamalıdır. Sonuçlar en az 48 saat sonra verilmektedir.
Sonuçların Değerlendirilmesi
Erkek kısırlığı nedeniyle kliniğe başvuran hastanın yapılan muayenesi sonucunda öngörülen tanıyı desteklemek için bazı testler yapılır. İlk ve mutlaka yapılması gereken test semen analizi (spermiogram) dir. Semen analizi sonuçları itibarıyla hekime sorunun ne olabileceği konusunda bilgi verir. Ancak asla semen analizine bakıp bir hastanın kısır yada üretken olduğunu söylemek mümkün değildir. Sperm analizi enfeksiyonun yada semen ileten kanalların tıkandığını veya testiküler yetmezlik gibi durumları işaret edebilir.
Bu olgularda göre hekim kan hormon değerlerini, genetik testleri yada ultrasonografi gibi bazı ikincil testleri isteyebilir. Tüm bu sonuçlarda değerlendirildikten sonra hekim tedavi yöntemlerinden hasta için uygun olan birini seçip uygulayacaktır. Enfeksiyon yada hormonal problemler tespit edildiğinde medikal tedaviler yapılır.
Varikosel yani sperm kanallarının tıkalı olması durumunda yine cerrahi yöntemlerle sorun çözülmeye çalışılır. Eğer hasta sperm veremiyorsa yani azoospermik ise o zaman kaynağından yani testisten cerrahi sperm elde etme yöntemlerinden biri seçilip uygulanır.
Y – Kromozomu incelemesi, sperm üretiminden sorunlu olan Y – Kromozomu üzerindeki genlerin bozuklukları gösterilebilir. Bazı özel durumlarda gen bozuklukları testiste hiç sperm bulma şansının olmadığını işaret eder. Bu durumda tüp bebek tedavisi sonlandırılabilir.
Sperm Elde Etme Yöntemleri
Azoospermik erkeklerde, yani menisinde hiç sperm olmayan kişilerde tüp bebek (mikroenkeksiyon) uygulaması yapabilmek için hastanın testislerinden cerrahi yöntemlerle sperm bulmak gerekir.
Sperm ileten kanalın tıkalı olduğunun bildiği kişilerde sperm üretimi vardır ancak dışarı iletilemiyordur. Bu hastalarda TESA, PESA gibi yöntemlerle (iğne aspirasyonu ile) sperm elde edilebilir.
PESA; epididimden iğne ile sperm çekilmesi işidir. TESA; testislerden iğne ile sperm çekilmesi uygulamasıdır. Her iki işlemde lokal anestezi ile yapılır. Ayaktan yapılan girişimlerdir.
Testislerde sperm üretimi ilgili bir sorun var ve sperm çıkmıyorsa, bu durumda açı cerrahi yöntemiyle operasyon mikropsu altında büyütme ile dokular daha iyi görünür hale getirilerek sperm elde edilmeye çalışılır. Bu işleme Mikro TESE adı verilir. Genellikle genel anestezi ile yapılır, yine ayaktan yapılan bir cerrahi girişimdir.
Tanısal Uygulamalar
Erkek kısırlığında tanısal amaçlı olarak yapılacak ilk test semen analizidir. Semen analizi sonucu itibariyle sorunun ne olabileceği hakkında fikir verir. Asla bir erkek için azoospermi olsa da kısır denmesine neden olamaz. Ayrıca tamamen normal bir semen analizi de kişinin normal, üretken olabileceği anlamına gelemez.
Semen analizin sonucu bize, takiben hangi testleri yapmamız konusunda da fikir verecektir. Azoospermi ya da Şiddetli oligospermi halinde hormon testleri ve genetik testlerde yapılması gerekir. Hormon testleri; FSH, LH, Total Testeron düzeylerinin bakılmasını içerir. FSH testiküler hasar, LH ve Testosteron spermotogenez (sperm üretimi) ve aksaklıkları hakkında bize fikir verir. Düşük testosteron ilaç ile takviye edilmeyi gerektirecektir.
Genetik testler olarak kromozom analizi ve Y-Kromozomu Mikrodelesyonu testleri yapılır. Azoospermi ya da Oligospermi nedenlerini açıklayabilir. Genetik bozuklukları düzeltebilme şansı yoktur. Ancak sperm varsa PGT yöntemi ile sağlam embriyoların seçimi ve böylece normal bebek doğumu sağlanabilir. Ayrıca gebelik başarı şansıda arttırılmış olur. Kromozom bozuklukları ayrıca tekrarlayan düşüklere de neden olabildiği için düşük öyküsü olan çiftlerde mutlaka bakılması gerekir. Kromozomal anomali tespit edilirse yine PGT yöntemi kullanılarak sağlıklı embriyo seçilip kullanılarak gebelik başarısı ve canlı normal bebek doğum oranı arttırılabilir.
Semen Analizi
Semen analizi normal olup çocuk sahibi olamayan çiftlerde erkek için Sperm FISH testi ve Tunnel Testi gibi testler bize sorun hakkında bir fikir verebilir. Sperm FISH testi spermlerin kromozom sayı bozukluklarını gösterir, belli oranların üzerindeki sayı bozuklukları, tekrarlayan düşükler, gebelik sağlanamaması gibi durumlar yanında, özürlü doğumlarında sebebi olacaktır. Böyle yüksek oranlı sayı bozuklukları tespit edilen çiftlerde tüp bebek uygulamalarında PGT yapılması gerekliliği doğar. Kromozom sayı ve yapısal özellikleri normal olup yine gebelik sağlanamayan çiftlerde erkek sperminde Tunnel Testi yapılır. Kromozomların DNA yapılarındaki bozuklukları gösterir. Yine belli oranların üzerindeki bozukluklar spermlerin erken ölümleri ve döllenme yeteneklerinin bozulmuş olduğunu gösterir. Bu hastalarda yine bu duruma neden olabilecek olumsuzluklar yada hastalıklar (varikosel, enfeksiyon, sigara kullanımı gibi) tespit edilip giderilmeye çalışılarak DNA hasarlarının düzelmesi hedeflenir.
Semen analizinde lökosit görülmesi ya da öyküden böyle bir bilgi alınması yine antibiyotik tedavisini gerektirir.
Testis Biyopsisi
Testis biyopsisi, günümüzde artık kullanılmamaktadır. Azoospermi durumunda Mikro Tese yapılacağı için biyopsi gereksiz bir ikinci operasyon durumuna düşmüştür. Mikro Tese’de sperm çıkmış ise patoloji ye parça o zaman gönderilir. Sperm çıkmayan hastalarda testisin hücre yapısını göstermesi açısından tabloyu gösterme adına o zaman yararlı olabilir.