Genel Bilgiler

Endoskopik Cerrahi

Anasayfa / Endoskopik Cerrahi

Laparoskopi (aynı zamanda endoskopi/pelviskopi  olarakta adlandırılır) göbek altı küçük bir kesi aracılığıyla batın boşluğuna teleskop yerleştirilip doktora pelvik organların gözlemlenmesine yardımcı olan cerrahi ...

LAPAROSKOPİ

Laparoskopi nedir?

Laparoskopi (aynı zamanda endoskopi/pelviskopi  olarakta adlandırılır) göbek altı küçük bir kesi aracılığıyla batın boşluğuna teleskop yerleştirilip doktora pelvik organların gözlemlenmesine yardımcı olan cerrahi işlemdir. İnfertil kadınlarda tüplerin değerlendirilmesi, endometriyozis ve pelvik organların yapışıklıkları gibi infertiliteye neden olan birçok problemlerin tanısına ışık tutar. Hastane koşullarında genel anestezi altında yapılır. 

Ne zaman laparoskopi yapılır?

Geçmişte infertil kadınların değerlendirilmesinin tamamlanması için  diagnostik laparoskopi rutin uygulanırdı. İşlem genellikle diğer temel infertil testlerin değerlendirilmesinden sonra yapılarak nedenin bulunamadığı durumlarda uygulanırdı. Kliniğimizde infertil kadınların değerlendirilmesinde daha gelişmiş tanı araçlarının kullanılması ile tanısal laparoskopi uygulaması sınırlı duruma gelmiştir. 

Endoskopik Cerrahi (Kapalı Cerrahi)

Kadında endoskopik cerrahi;

1-Laparoskopi; (laparo; karın, skopi; bakmak, görmek) karın içi genital organ patolojilerinin tanısı ve tedavisi için)

2-Histeroskopi; (histero; rahim, skopi; bakmak-uterin kavite patolojilerinin tanısı ve tedavisi için) olmak üzere iki gruba ayrılır.

Endoskopi Cerrahi ve Tüp Bebekteki Yeri:

Endoskopik cerrahi; optik, aydınlatma, video sistemi ve birtakım cerrahi enstrümanlardan kurulan sistem ile yapılır. Optik ve ışık sisteminden oluşan kamera, vücut boşluklarının görüntülenmesini sağlar. Böylelikle cerrahlara vücut boşluklarındaki patolojinin açık operasyona gerek bırakmadan tanı ve tedavisine izin vermektedir. Daha önceleri sadece tanısal laparoskopi yapılabilmekte iken teknolojideki ilerlemer sayesinde artık günümüzde operatif laparoskopi yaygınlaşmış olup, birçok kanser cerrahisi bile bu sistem ile yapılmaktadır. Ayrıca iyi seçilmiş vakalarda açık ameliyatlara birçok üstünlük (daha az kanama, hastanede kalma süresinin daha kısa olması ve kişinin daha hızlı iyileşme süresine bağlı olarak) sağlamaktadır.

1-Tanısal (diagnostik) Laparoskopi:

Diagnostik laparoskopi ile pelvis veya abdomen direk görüntülenerek; fallopian tüpler, overler, uterus, ince ve kalın barsaklar, appendiks, karaciğer ve safra kesesinin görüntülenmesine izin verir. 

Tanımlamasından da anlaşıldığı gibi hikayesinde ve gerekli muayenelerinde infertiliteyi açıklayıcı bir patolojinin bulunamadığı durumlarda başvurulabilir. HSG (histero-salpingografi)’de tüplerde peritubal adezyon (tüplerin etrafındaki yapışıklıklar) veya HSG sırasında radyo-opak boyanın tüplerden basınçlı ve gecikmeli geçtiği durumlarda tanıyı kesinleştirmek için diagnostik laparoskopiye başvurulabilir. Peritubal adezyonu olup laparoskopik olarak tüplerin serbestleştirilip overler ile olan ilişkisinin düzeltilmesinden sonra eğer eşinin sperm parametreleri normal ise, uygun çiftlere normal gebelik şansını vermek için iki üç ay bekleme tedavisi verilebilir. Ancak böyle olgularda dış gebelik risikinin olabileceği de göz önünde bulundurulmadır. 

Tanısal laparoskopi kararı verilmeden önce infertiliteye neden olabilecek diğer nedenler HSG, ayrıntılı sperm analizi, bazı hormonal değerlendirmeler yapılarak ekarte edilir ise işlemin gebelik şansını ne kadar arttırabileceği ile ilgili ön bilgiye sahip olunabilinir. Bu değerlendirmelerin sonucuna göre karar verilerek yapılan tanisal laparoskopilerin gebelik şansını arttırdığı görülmüştür.

Nasıl yapılır?

Tanısal laparoskopi hastane koşullarında genel anestezi altında yapılarak genellikle hasta aynı gün taburcu edilir. Hasta jinekolojik pozisyonda genel anestezi ile uyutulduktan sonra önce bütün karın bölgesi temizlenir, göbek ve alt pelvis bölgesi açık kalacak şekilde hasta steril örtü ile tamamen kapatılır. Sonra vajinaya maniplatör yerleştirilir ki; ameliyat sırasında uterusun istenilen yönde hareket ettirilmesi ve içerisinden boya maddesi verilerek tüplerden geçiş kontrolü için gerekli olan bir enstrümandır. 

Hasta uyutulduktan sonra göbek çukurunun alt sınırından 1-1,5 cm’lik cilt-cilt altı kesi uygulanır ve 12-15 cm uzunluğunda ve 2mm genişliğinde Veress (iğne adını ilk geliştiren Janos Veress’den almaktadır) denilen özel bir iğne ile hasta masada düz pozisyonda iken cerrahın veya yardımcı cerrahın hastanın göbek altı cilt dokusunu tutarak yukarı çekilir ve iğne karın boşluğuna barsaklara zarar vermeden girmesi sağlanır. Veress iğnesi aracılığı ile hastanın karın boşluğu uygun miktarda CO2 gazı ile şişirilir ve iğne çıkartılır. Karın boşluğuna CO2 verilmesi işlem yapılacak sahanın genişlemesine ve görüntü kalitesinin daha iyi olmasına imkan tanır ve böylece organlara zarar vermeden işlem gerçekleştrilmiş olur. İğne çıkartıldıktan sonra 10 numara trokar (uzunluğu 7,5-15 cm arasında, genişliğ 1-1,2cm arasında değişen) ile kesi yerinden karın boşluğuna girilerek trokar deliğinden kameranın karın boşluğuna girmesi sağlanır. Pelvik organlar (uterus, overler, tubalar ve etraf doku), barsaklar, karaciğer, safra kesesi ve karın duvarlarında herhangi bir patoloji varmı kontrol edilerek video kaydına alınır aynı zamanda gerekli durumlarda fotoğraf çekilir. 

Tüplerin değerlendirilmesi için servikal kanal aracılığı ile boya maddesi verilirerek geçiş rahatmı, sakkulasyonlumu (tüpden boya maddesinin geçişi  zorlu ve sucuklanmalar yapması) yoksa tamamen kapalımı kontrol edilirek fotoğrafı çekilir. Eğer operatif bir işlem yapılacak ise cerrahi enstrümanların girişlerini sağlamak için her iki kasık bölgesinden genellikle 5 numara trokarlar (uzunluğu 7,5-10cm, genişliği 0. 5cm) ile karın boşluğuna girilir. Böylece göbekten girilen kamera cerrahi işlem yapılacak sahayı aydınlatarak gösterirken, diğer deliklerden girilen cerrahi enstrümanlar ile operasyon gerçekleştirilir. 

İşlem bittikten sonra, son kanama kontrolleri yapılır, batındaki CO2 tamamen boşaltılır ve laparoskopide kullanılan enstrümenlar kontröllü olarak karın boşluğundan çıkartılır kesi yerleri kendiliğinden eriyen estetik dikişle dikilerek üzeri daha sonra su geçirmez özel pansuman ile kapatılır.. 

İşlem öncesi hasta hazırlığı:

İşlemden bürgün önce barsak temizliğini sağlayıcı ilaç verilmesi ve işlemden 8 saat önce herhangi bir şey yenip içilmemesi sağlanır. İşlem öncesi hasta tarafından ameliyat hakkındaki konsent formunun okunmasının sağlanması ve anlayamadığı yerlerde gerekli gerekli açıklamanın yapılarak imzalarının alınması sağlanması. İşlem günü hastanın yatışı sağlanır, servis hemşireleri hastayı karşılar tansiyon, nabzını ve ateşini not eder ve rutin pre-op (ameliyat öncesi) tetkikler için kan alarak hızlı bir şekilde laboratuvara gitmesini sağlar. Anestezi doktoru çıkan sonuçlar ile beraber hastayı bekleme odasında ziyaret ederek gerekli muayenesini yapar ve yapılacak ek tetkik varsa bunların yapılmasını sağlar. Daha sonra ameliyata katılacak olan ekipten bir doktor hastasını odasında ziyaret ederek son açıklamaları yapar ve herhangi bir sorusunun olup olmadığını kontrol eder varsa gerekli açıklamaları yaparak hastasını rahatlatılır. 

Hangi durumlarda yapılmalı?

Merkezimizde tanısal laparoskopi uyguladığımız birinci sıra hasta grubunu daha çok normo-ovlatuvar (düzenli yumurtlama ve adet olan) ve eşinin sperm parametreleri normal olup, HSG’de peri tubal adezyon düşündüren kadınlar oluşturmaktadır. 

Tanısal laparoskopi uygulanan diğer ikinci grup ise, tekrarlayan tüp bebek uygulamalarında iyi kalitede embriyo transferleri yapılmasına rağmen  gebelik olmayan hastalar olup bu hastalarda;nedeni açıklayıcı genetik faktör, uterin kavitedede yapışıklık, submukoz myom gibi endometriyumu deplase eden patoloji, ciddi adenomyozis veya anormal hormonal bir durumun olmadığı grup oluşturmaktadır. Bu grupta da bazen tanısal laparoskopi ile HSG de izlenmeyen veya tanımlanamayan peri-tubal adezyonlar saptanmakta ve bu adezyonların tubalara yaptırdığı keskin açılanmalar laparoskopi ile serbestleştirilir. Tubalardaki adezyona bağlı bu açılanmalar geç foliküler fazda tubalar içerisinde ultrasonografik olarak görülemeyen sıvı birikimi ve uterin kaviteye doğru ters akım yaparak embriyoların tutunmasını engelleyebilmektedir. 

O nedenle HSG’de tüplerin açık olması tüplerin her zaman normal olduğu anlamına gelmemektedir. Geçirilmiş batın operasyonları yada endometriyozis gibi durumlarda tubal aks normalden saparak yapışıklık nedeniyle yukarı doğru hem yön değiştirmiş olabilir hem de radyo-opak boyanın geçişi gecikmeli olabilir. Yapışıklık nedeniyle yukarı doğru yön değiştirmiş bir tüpün içerisinde fizyolojik koşullarda oluşan sıvının uç kısımlardan batın boşluğuna akamaması ve biriken bu sıvının yerçekimi kurallarına uterin kaviteye doğru ters akım yapabileceği göz önünde buludurularak tanısal laparoskopi yapılabilir. Laparoskopi ile böyle tüplerin etrafındaki yapışıklıkların giderilerek normal anatomiye kavuşturulması bu tabloyu düzeltecektir.

İşlemin zamanlaması

İşlem menstrüel periyodun dışında herhangi bir günde yapılabilmekle beraber, eğer doktor aynı zamanda hastanın ovulatuvar durumunu değerlendirmek için endometriyal örnekleme düşünülüyor ise premenstrüel fazda (gelecek periyottan bir hafta önce) zamanlama yapabilir. 

Diğer taraftan laparoskopi ile beraber eş zamanlı olarak histeroskopi de düşünülüyor ise zamanlama olarak endometriyumun ince olduğu post-menstrüel fazda (adetten temizlendikten sonraki yakın günler) seçilebilir.

İşlemde ve sonrasında ne hissedilecek?

Ameliyattan sonra önce uyanma odasına alınarak tansiyon ve nabız takipleriniz yapılarak, anestezinin etkisinden tamamen çıktıktan sonra anestezi doktorunun son kontrolü ile dinlenme odasına izin verilir. Ameliyat sonrası uyanma odasındaki süreyi hatırlamayabilirsiniz, bu süre kısa bir periyot olup normaldir. 

İşlem genel anestezi altında uygulanacağından, işlem sırasında herhangi bir ağrı hissedilmez. Uyandıktan sonra kesi yerlerinde ağrı hissedilmemesi için bu noktalara hasta uyandırılmadan lokal anestezi uygulanır. 

Laparoskopi sırasında karın boşluğuna verilen CO2 gazı diaframa (karın boşluğu ile göğüs boşluğunu birbirinden ayıran kalın zar) bası etkisi yapabilir, ancak bu işlem sırasında ağrı yapmazken uyandıktan sonra omuz ağrısı ve diafram altı ağrıya neden olabilir. Ağrı keskin olup geçicidir ve bir iki gün içerisinde kaybolur. Ağrı sırasında kalkmak, biraz dolaşmak ve aynı zamanda ılık su, sıcak çay yada limonata faydalı olabilir. Ayrıca masaj egzersiz rahatlatabilir. Diafram zarı omuz ile ortaklaşa sinirlere sahip olduğu için uyandıktan sonra bu bası ağrısı omuzda hissedilebilir. Ayrıca gazın mesaneye de yapabileceği basınçtan dolayı acil idrar hissi duyulabilir. 

İşlem sonrası eşinize veya size refekat eden yakınınıza ameliyat ile ilgili ön bilgi verilerek, detaylı bilgilendirme daha sonra yapılacak tedavi planı hastanın tamamen uyandıktan sonra odasında ikinci bir kez yapılır.

Ameliyat sonrası evdeki bakım

Göbek altı bir cm’lik kesi yerinde bir veya iki dikiş bulunur ve kendiliğinde eriyerek düşecek bir materyaldendir. Üzeri su geçirmez materyal ile kapatıldığından rahatlıkla banyo alabilirsiniz. Bazen kesi yerinde hafif pembemsi lekelenme olabilir önemli olmamakla beraber devam eder ise doktorunuz bilgilendirilir. İki- üç gün sonra kesi üzerindeki bant çıkartılarak atılabilir. Sabahları vücut ısınızda artış hisseder iseniz ölçerek yüksek olması durumunda doktorunuza bildirmelisiniz.

İşlem sonrası aktivite 

Ameliyat sonrası birkaç gün ağrı nedeniyle hareket etmek istemeyebilirsiniz, ancak istemeseniz de yavaş yavaş aktiviteler dönmeniz gerekmektedir. Size verilen gerekli antibiyotik bitirilir ve gerekli durumlarda da ağrı kesicinizi kullanmanız önerilir. 

Seksüel aktivite

İnvaziv cerrahi uygulanmadığı durumlarda, işlem sonrası hafif vajinal kanama ve tüplerin kontrolü için uygulanan boya maddesinin mavi rengi birkaç gün devam edebilir. O yüzden üç dört gün sonra seksüel aktivite olabilir. Ancak ilişki sonrası ahfif vajinal kanama ve akıntı olabilir. 

İşlemden sonra ne kadar beklenmeli?

Operatif bir işlem yapılmayan hastalarda eğer tüp bebek düşünülüyorsa dört hafta sonra tedaviye başlanabilir. Ancak sperm faktörü olmayan vakalarda normal yollardan gebelik şansının olabileceği göz önünde bulundurularak iki üç ay bekleme tedavisi uygulanabilir.

Sonuç;

Diagnostik laparoskopi açık ameliyata karşı etkili ve oldukça güvenlidir. Açık ameliyata göre daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme izlenir. Bütün cerrahi işlemlerde olduğu gibi, risk ve komplikasyonlar olabileceği söylense de, güvenli ve jinekolojik problemlerin tanı/ veya tedavisinde kanıtlanmış bir yöntemdir.

2-Operatif (işlemsel) Laparoskopi:

Operatif laparoskopi nedir?

Genellikle muayene ve görüntüleme teknikleri ile önceden tanı konulan hastalığın tedavisi veya patolojik olan organın duruma göre çıkartılması için yapılan laparoskopik uygulamalardır. 

Diğer taraftan tanısal laparoskopi olarak başlayıp işlem sırasında infertiliteye neden olan birçok problemin tanısı konulur ve operatif  laparoskopiye dönülerek güvenle tedavi edilebilir. Operatif laparoskopi yapılırken, problar, bipolar veya monopolar makaslar, biopsi forsepsleri, kuagulatörler (kanamayı durudurucu), sutur (dikiş ) materyalleri gereklidir. Bazı hastalıklar (tüp etrafındaki yapışıklıklar, endometriyozis odakları, overyan kistler, bazı myomlar, hidrosalpinks ve dış gebelik gibi) yukarıda bahsedilen enstrümanların yardımı ile düzeltilebilir veya ortamdan uzaklaştırılabilir. 

Genel anestezi altında yapılır ve yapılacak olan işlemin durumuna göre karın bölgesinden açılacak olan delik sayısı iki veya üç adettir. Birinci delik için göbek altı 1 cm (kamera giriş yeri), diğer delikler ise her iki yan pelvik bölgeler olup cilt kesilerinin çapı 0,5cm’dir ve bunların içerisinden de cerrahi işlemde kullanılacak enstrümanlar geçer. Bu kadar küçük deliklerden kadın hastalıkalarını ilgilendiren operasyonların hemen hemen tamamı gerçekleştirilebilmektedir. 

Tanı araçlarının önceki yıllara göre daha gelişmiş olması ve kliniğimizde kullandığımız bazı ultrasonografi cihazlarının görüntüleme açısından yanılma payının oldukça düşük olması nedeniyle artık merkezimizde tanısal laparoskopi oranı azalmış olup operatif laparoskopi oranı artmıştır.

Kliniğimizde operatif laparoskopi endikasyonları;

  • Hidrosalpinks (tüplerin uç kısmının tıkanarak içerisinde sıvı birikmesi) 
  • Endometrioma, 
  • Myomlar, 
  • Dermoid kistler, 
  • Diğer over kistleri
  • Dış gebelik, 
  • Over torsiyonu (yumurtalığın kendi ekseni etrafında dönerek kan akımının yetersiz kalması) gibi sıralanabilir.

Hidrosalpenks

Hidrosalpinks (tüp içerisinde sıvı birikmesi); tubalar normalde yumurta ile spermin buluştuğu ve döllenmenin gerçekleştiği yerlerdir. Norma-ovulatavar (düzenli yumurtlama) sikluslarda tubal fizyoloji hormonların seviyesine göre değişerek ovulasyon sırasında gebeliğe en elverişli durumu gelirler. Tüplerin uç kısımlarının kapalı olduğu durumlarda, tüpün fizyolojik seviyelerde yapmış olduğu sıvı salgısı (normalde bu sıvı salgısı tüp açık olan uç kısmından karın boşluğuna akar) tüp içerisinde birikir ve hidrosalpinkse (Resim-1/2) neden olur. Bu sıvı zaman zaman basıncın artmasıyla rahim boşluğuna geri akım yaparak embriyonun tutunmasını negatif etkiler oluşturur;

  1. Fiziksel etki (embriyonun sıvı akımı ile sürüklenerek yerinden kayması)
  2. Toksik etki (tüp içerisinde beklemiş sıvının içeriğinin değişimi)
  3. Embriyonun tutunmasına katkısı olan ve endometriyumdan salgılanan biokimyasal markerların salınımını negatif yönde etkilemesi. O nedenle hidrosalpinksli tüp mümkün ise laparoskopik olarak alınır veya kornual blokaj yapılarak uterin kavite ile olan ilişkisi kesilir. 
 Resim-1:HSG’de bilateral (her iki taraflı) tüplerde hidrosalpinks.
 
 
 Resim-2: USG’de tek taraflı tüpte hidrosalpinks görüntüsü.

Kliniğimizde ultrasonografi ile tanımlanabilecek kadar ileri derecede hidrosalpinks (Resim-2) gördüğümüz olgulara direk operatif laparoskopi uygulamaktayız. Çünkü ileri derecede hidrosalpinks durumlarında HSG çekilmesi ciddi peritonit (karın zarının iltahabı) tablosuna neden olabileceğinden önermiyoruz. O nedenle böyle vakalarda ultarasonografi tanısı ile direk laparoskopi yapılacağından tanının doğruluğu önem taşımaktadır. Kliniğimizde kullandığımız üst düzey ultrasonografi cihazları ile tanıda yanılgı payı oldukça minimalize edilmiştir. 

Endometrioma kistleri 

Endometriyozis endometriyal gland dokusunun uterus dışında olması olarak tanımlanır. Normaovulatuar bir kadında her ay bir folikül gelişir ve bunun gelişimine parelel olarakta östrodiol hormonu belli bir değere kadar artar. Östrodiol hormonu endometriyal dokuda hücre artışı yaparak kalınlaştırırken uterus dışında bulunan endometriyal glandların gelişimine neden olacaktır. Dolayısıyla menstrüel kanama başladığında endometriyal doku servikal kanal aracılığı ile dışarı atılabilirken, uterus dışında bulunan endometriyozis  veya endometriyoma kistinin kanamaları içeride kalmaktadır ve her menstrüel süreçte tekrarlayarak endometriyozis ilerlemektedir. 

Endometriyozis pelvik organlarda yapışıklıklara neden olmaktadır ve bunda en fazla etkilenen organ tüplerdir. Endometriyozis nedeniyle tüplerin normal anatomisi kaybolur ve fonksiyonlarını yapamazlar. O nedenle sperm analizi normal olan ve erkek faktörü olmayan endometriyozis olgularında yapılan laparoskopi ile endometriyozis odakları özellikle endometriyozisin neden olduğu peritubal adezyonlar (tüp etrafındaki yapışıklıklar) ortadan kaldırılarak tüplere normal anatomi kazandırılırsa çifte normal gebelik şansı verilmiş olur. Aynı zamanda over dokusunda endometrioma kisti (resim-3) var ise over rezervini etkilemiyecek şekilde çıkartılır. Ciddi endometriyozis veya adenomyozis vakalarında GnRH analogları ile overler 2-3 ay baskı altına alınabilir. Böylece hem hastalığın tedavisini tamamlamış hem de tekrarlama riskini minimalize etmiş olunur.  

    Resim-3: USG’de tek taraflı endometrioma kisti. 


Myomlar 

Üreme çağındaki kadınların %30’da görülebilmekle birlikte her zaman inefrtiliteye neden olmazlar. Ancak yerleşim yerlerine, büyüklüklerine ve sayılarına göre infertiliteye ve düşüklere hatta erken doğumlara neden olabilirler. İVF tedavisinde intramural (sadece rahim duvarına yerleşim gösteren myomlar)’ın bazıları ve submukozal (uterin kaviteyi etkileyen myomlar) yerleşim durumlarında hem normal yoldan hem de tüp bebek tedavisi gebe kalmayı etkileyebilmektedir. Özellikle uterin kaviteye doğru büyüyerek rahim boşluğunu iten myomlar (Resim-4) implantasyonu (embriyonun rahim zarına tutunması) azaltarak gebelik şansını düşürmektedir. Gebeliğe negatif etki edebilecek submukoz myomlar histeroskopik olarak, intramural moyomlar ise laparoskopik olarak çıkartılmalıdır.

 
Resim-4: USG’de Uterusun sağ yan duvardan gelişen ve rahim boşluğunu iten myom görüntüsü.
   

Dermoid kistler

Dermoid kist veya matur teretom benign (iyi huylu) bir over tümörüdür. Tüm benign overyan tümörlerin yaklaşık 1/3’nü oluştururlar. Sıklıkla genç kadınlarda görülür.  Nadiren kötü huylu olabilirler. Kanser vakaların %1-2’de ve daha çok 40 yaş üzeri kadınlarda görülmektedir. Dermoid over kistleri birçok farklı doku tipleri içerdiği için tipleri bu dokuların fazlalığına göre değişik görüntü verirler. Sıklıkla içi yağlı, koyu sıvı içerikli, kıl, kıkırdak hatta diş parçası içerebilirler. Genellikle belirti vermezle ve rutin jinekolojik muayenelerde farkedilir. Ancak bazen torsiyone (kendi ekseni etrafında burkulma) olarak ciddi ağrıya neden olabilirler. Bazı durumlarda da kapsülü yırtılarak yoğun yağlı içeriği pelvik organlarda irritasyon ve yapışıklıklara neden olabilirler. O nedenle büyümüş olan dermoid kistler laparoskopik olarak çıkartılmalıdır. Kistin çıkartılması fertiliteyi kötü yönde etkilemez. 

Ektopik (dış) gebelik

Ektopik gebelik, tüp içerisinde fertilize olan yumurtanın uterin kaviteye ilerleyememesi ile uterin kavite dışında bir yerde devam etmesidir. Hemen hemen bütün ektopik gebelikler tubal yerleşimlidir.

Ektopik gebeliğin nedenleri:

  • Fallopian tüpün enfeksiyonu veya enflamasyonu. 
  • Daha önceki enfeksiyon veya operasyondan kalan tubal yapışıklıklar fertilize yumurtanın hareketini engelleyerek uterin kaviteye geçişini yerleşimini etkiler. 
  • Önceki pelvik veya tubaya uygulanan cerrahiler yapışıklıklara neden olabilir. 
  • Tubanın şeklindeki doğumsal veya gelişimsel anomaliler.

Kimler ektopik gebelik riskine sahiptir? 

Aşağıdaki faktörler ektopik gebelik riskini arttırmaktadır.

  • Daha önce ektopik gebelik hikayesi olan
  • Agressiv abdominal veya pelvik cerrahiye geçirmiş olanlar
  • Pelvik inflamatuar hastalıklar (PID)
  • Daha önce birkaç kez gebelik kaybı olanlar. 
  • Tubal ligasyon veya intra uterin gebeliği önleyici alet yerleştirilmiş olanlar
  • Sigara içen kadınlar
  • Endometriyozisi olan kadınlar

Ektopik gebeliğin semptomları (belirtileri):

Daha önce normal gebelik geçirenler ektopik gebelik belirtilerini daha kolay farkedebilirler. 

  • Keskin veya saplanır tarzda ağrı, lokalizasyonu pelvis, abdomen hatta bazen (gebeliğin yırtılması ile diafram irritasyonuna bağlı) omuz ve bouyn ağrısı bile olabilir. 
  • Vajinal kanama, bleeding, (normal periyottan daha ağır veya hafif)
  • Gastrointestinal belirtiler
  • Baş dönmesi, baygınlık

Ektopik gebelik tanısı:

Pelvik muayenede batında hassasiyet, ultrasonografide uterin kavitede gebelik olmaması, Douglas boşluğunda normalden fazla sıvı birikimi ve bazende gebelik kesesi hatta fetal kalp atışlarının uterin kavite dışında izlenmesi ile kolayca tanı konulabilir. 

hCG ölçüm seviyeleri de önemlidir; beklenen gebelik haftasına göre düşük seyreden ve dış gebelik semptomları olan hastalarda dış gebelik açısından dikkatli olunmalıdır. Bazen tanı koyulamayan durumlarda özel iğne ile culdosentez (uterus ile rectum arası boşluk) yaparak dış gebelikten bu boşluğa olan kanama ile tanı konulabilir. 

Alınan örnekte kan bulunması dış gebeliğin bulunduğu yeri yırtarak veya tüpten abort yaparak batın boşluğuna atılmakta olduğu anlamına gelir.

Ektopik gebelikte tedavi:

  • Medikal ( Methotrexate)
  • Cerrahi (laparoskopik)

Medikal tedavi sonrası takip:

Medikal tedavide Methotrexate denilen bir ilaç kullanılır. Ektopik gebeliğin medikal tedaviye uygun olması gerekir ve takipleri hCG düşüşü ile yapılır. hCG normal değerlere inmesi takip edilirken ilacın etkisini göstermeye başladığı 48 - 72. saatlerde tubal rüptür açısında dikkatli olunmalıdır. Ektopik gebelik nedeniyle laparoskopik olarak salpenjektomi yapılsa bile diğer tüp normal ise gebelik şansı %60 civarında devam etmektedir. 

Over torsiyonu

Over dokusunun kist veya tüp bebek tedavisinde uyarılması sonucu normalden daha büyük volümlere ulaşarak kendi ekseni etrafında dönmesi ile over kan akımının bozulması ve buna bağlı olarak pelvik bölgede keskin bıçak saplanır tarzda gerilemeyen ağrıya neden olur. Tedavisi laparoskopi ile overin eski durumuna döndürülmesi ve kan akımının sağlanmasıdır.

Over doku dondurulması 

Fertiliteyi koruma amacıyla daha sonra kullanmak üzere dondurmak için overden doku alınması işlemidir. Kemoterapik ilaçların çoğu kanser hücresine spesifik olmadığında diğer doku hücrelerini de öldürmektedir. Bunun sonucu olarak over rezervi tedavinin ciddiyetine göre geri dönüşümsüz azalmaktadır. Hatta bazen hasta menepoza girmektedir o nedenle meme kanseri vb durumlarda kemoterapi alacak olan evli olmayan kadınların fertilitesini korumak için kemoterapi öncesi laparoskopik olarak over dokusu alınır ve dondurulur. Böylece fertilite (gebe kalma kabiliyeti) korunmuş olur. Ancak evli olan kadınlarda başarı şansı daha yüksek olması nedeniyle embriyo dondurulması tercih edilmektedir.

HİSTEROSKOPİ

Histeroskopi nedir? 

Histeroskopi, ışıklı bir kamera sistemi ile vajinal ve servikal kanal aracılığı ile uterin kavitenin gözlemlenerek değerlendirilmesidir. Servikal kanal, uterin kavite patolojilerinin tanılanması ve tedavisine izin verir.

Nasıl yapılır?

Hasta jinekolojik masaya alınır ve genel anestezi altında yapılacak ise uytulduktan sonra, lokal anestezi ile yapılacak öncesinde gerekli bölgenin temizliği sağlanarak işlem yapılacak sahanın dışında kalan vücut kısmı steril örtü ile kapatılır. Vajinal yoldan servikal dilatasyon (genişletme) sağlanarak teleskopun uterin kaviteye geçişi sağlanır. Teleskop doktorun tercihine göre servikal kanaldan uterin kaviteye doğru ilerletilirken ekrandan takip edilir ve video kayıt işlemi de bu süreçten itibaren başlatılır. Uterin kaviteye girildikten sonra gözlem yapılır ve resim çekilmesi gerekiyor ise operasyon öncesi ve sonrası resimler alınır. Daha iyi görüntü için salin infüzyon ile uterin kavite şişirilir verilen sıvının basıncı, giren-çıkan miktar kontrol edilir. Ayrıca bu sıvı elektrik akımına iletken olduğu için işlem sırasında her zaman bipolar enstrümanlar kullanılır. İşlem bittikten sonra kamera çıkartılır ve kanama kontrolü yapılarak hasta uyandırmaya alınır.

Ne zaman yapılır?

Operatif histeroskopi hastane koşullarında genel anestezi altında yapılırken, basit operatif, diagnostik ya da ofis histeroskopisi ofis veya klinik koşullarında lokal anestezi ile yapılabilir. Histeroskopi menstrüasyondan sonra endometriyumun en ince olduğu günlerde yapılması daha uygundur. Ancak ofis ve tanısal ve basit operatif operatif histeroskopiler menstrüasyonun olmadığı herhangi bir günde yapılabilir. Ovulasyondan sonraki günlerde (endometriyumun sekresyon fazı) yapılacak histeroskopide gebeliğin olmadığı dışlanmalıdır. Hasta aynı gün hastaneden taburcu edilir. Tanısal ve ofis histeroskopi uygulananlar bir gün sonra işine geri dönebilirler. Opertatif işlem uygulananlar 3-4 gün sonra işlerine dönebilmektedirler. 

İnfertilitede Histeroskopi Ne Zaman Yapılmalı ve Avantajları Nedir?

Histeroskopi uterin kaviteyi değerlendirmede altın standarttır. Histerosalpingografi de uterin kaviteyi değerlendirmede faydalı bir yöntem olmakla beraber histeroskopi daha doğru bilgi verir. Çünkü histerosalpingografi ile intra uterin patolojileri değerlendirmede yanlış pozitif ve yanlış negatiflik oranı yüksektir.

İşlem sonrası neler olabilir?

Birkaç gün devam edebilen vajinal kanama, ilk saatlerde kasık ağrısı hissedilebilir. Doktoru tarafından verilen ağrı kesiciler ile bu şikayetler giderilebilir.

İşlemden sonra nezaman tüp bebek tedavisine başlanabilir?

Ofis yada tanısal histeroskopi işlemleri yapılan vakalarda bir sonraki menstrüel periyotta tedaviye başlanabilir. Böylece endometriyuma yapılan injurinin (uyarıcı etki) embriyo implantasyonu üzerine olabilecek pozitif etkisinden faydalanılmış olunur. Operatif işlem yapılan histereskopilerde uterin kavitenin iyileşme süreci beklenir. Operatif işlem uygulanan bazı hastalara uterin kaviteye balon stent (7 gün kalır) ve belli bir süre (4-6 hafta) hormon replasmanı verilerek tekrar yapışıklık oluşması minimalize edilir. Ortalama bu süre 4-6 hafta olup gerekli durumlarda hastanın natural siklusunda geç foliküler fazda endometriyal kontrol yapılır. İnvaziv cerrahi uygulanan (ileri derecede yapışıklıklarda) bazı olgularda kontrol HSG çekilerek uterin kavite öncesi ile karşılaştırılarak tekrar histereskopiyeb ihtiyaç olup olmadığına karar verilir. 

1-Ofis histeroskopi

Ofis histeroskopi denmesinin nedeni, işleminin muayenehane koşullarında bazen anestezi gerektirmeden ya da sedasyon anestezisi altında yapılabilmesidir. Ofis histeroskopisi ile küçük bazı rahim boşluğu patolojilerin (polipler, hafif rahim boşluğu yapışıklıkları ve küçük myomlar gibi) düzeltilmesi gerçekleştirilebilmektedir. Ayrıca nedeni bilinmeyen uterin kanamalar da endometriyal biyopsi alınmasında spiral gibi rahim içi araçların uterin kaviteye kaydığı durumlarda önemle kullanılmaktadır. 

2-Tanısal histeroskopi

Tanısal histeroskopi tanısal amaçla yapılmakla birlikte, operasyon öncesinde rahim boşluğunu ilgilendiren bir patolojinin büyük olasılıkla var olabileceği ve ofis histeroskopi ile yapılamayacak olan hasta gruplarında uygulamaktayız. Bu grupta elektrik enerjisinden faydalanılarak çalışan rezektoskop gibi aletlerin kullanılma olasılığı yüksek olduğundan, ameliyathane koşullarında yapılmasını daha uygun görmekteyiz. Tanısal olarak yapılmakla birlikte, patoloji bulunan durumlarda aynı seansta tedavisi de yapılır.

3-Operatif histeroskopi

Uteri kaviteyi (rahim içi boşluğu) etkileyen patolojilerin (myom, septum, polip, yapışıklıklar v. b. ) önceden kesin tanısı konulmuş olup bu patolojilerin ortamdan uzaklaştırılması operatif histeroskopi ile gerçekleştirilir. Dolayısıyla operatif bir işlem uygulanacağından ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında yapılır. Yapılan işlemin ciddiyet derecesine göre, bazen rahim içerisine 5-7 günlük balon stend ile beraber 4-6 hafta arasında hormon replasmanı uygulanarak rahim boşluğunun tekrar yapışması minimalize edilir. Rahim boşluğu anatomisinin düzgün ve yeterli olması, implantasyon (embriyonun tutunması) ve gebeliğin sağlıklı olarak devam etmesi için önemlidir. 

Bu patolojilerin kaldırılmaması durumunda ise;

  • Rahim zarının istenilen kalınlığa ulaşamaması
  • Embriyo implantasyon (embriyonun rahim zarına tutunması)’un gerçekleşememesi
  • Bazı durumlarda implantasyon gerçekleşse de gebeliğin erken veya ilerleyen dönemlerde düşükle sonuçlanması gibi durumlar ile karşılaşılır.

Kliniğimizde en sık operatif histeroskopi endikasyonları; Sineşiler  (yapışık), submukoz myomlar, polip, ueterin septum , sineşiye bağlı servikal stenoz (darlık) gibi. 

Uterin kavite anormallikleri; 

  • İntra uterin ve servikal sineşiler, 
  • Uterin septum, 
  • İntra uterin veya submukoz myomlar, 
  • Endometriyal polipler 

Uterin kavite sineşileri;

Sineşiler genellikle gebelik kaybı veya istemli küretajlar sonrası çıkan komplikasyonlar olarak ortaya çıkmaktadır. Sineşinin ileri evre (Asherman’s sendromu) olduğu bazı durumlarda endometriyumu düzeltmek için tekrarlayan histeroskopik müdahaleler gerekmektedir. Çok nadir olarakta endometriyum düzeltilememektedir. Uterin kavite sineşi açılmasından sonra eğer tüp bebek tedavisi uygulanacaksa, natürel siklus geç foliküler dönemde endometriyum kalınlık testi yapılarak tedavinin etkinliği hakkında bilgi edinilir. 

İlk defa 1894 de, jinekolok  Joseph Asherman tarafından tanımlandı için, bugün ileri derece uterin sineşilere Asherman sondromu denilmektedir. İntra uterin sineşi;menstrüel anormallikler (kanama miktarında azalma gibi), infertilite ve tekrarlayan erken gebelik kayıplarına neden olur. Görülme oranı kesin belirlenememekle birlikte HSG çekilen kadınların %1,5’de, tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınların  % 5-39’da izlendiği tahmin edilmektedir. Önceki yıllara göre arttığı izlenmekte olup bunun nedeninin gebelik ile ilgili kürtajlar sonucu veya tanı araçlarının daha iyi olması nedeniyle yada her ikisine bağlı olabileceği düşünülmektedir.

Nedenleri ve patofizyoloji

İntrauterine sineşiler uterusa travma sonucu ortaya çıkar ve bunun da ensık nedenleri arasında gebelik nedeniyle yapılan küretajlarda sonucu oluşan travma veya buna bağlı enfeksiyonlardır. %90’nın üzerinde küretajlar neden olmaktadır. 

Genellikle travma term veya preterm doğum sonrası veya abortus sonrası aşırı kanama nedeniyle gerekli olan küretajlar sonrası ortaya çıkmaktadır. Kendiliğinde gebelik kayıplarında fetusun kendi kendine düşük yapması için beklemek intrauterin sineşi riskini arttırmaktadır. Bu risk sezeryan sonrasıda %2-2,8 oranında görülebilmektedir. Çok nadir görülmekle berabergenitouriner tüberküloza bağlı sineşiler ciddi olup, histeroskopik olarak düzeltilmesi zor olup düzeltilse bile endometriyal kalınlık çoğu zaman istenilen düzeye gelmemektedir. Tüberküloza bağlı sineşilerde sonuçları gebelik şansı için çok düşüktür. Yapışıklıklar; fokal, aşırı yaygın bazıları kalın ve dens (yoğun ) olup fibromuskuler veya konnektif dokusu (bağ doku) içerirler. Tüp bebek sonuçları sineşinin yagınlığı ve tipine göre değişmektedir. 

Sineşilerin dereceleri:

  • Hafif sineşiler: Film şeridi şeklinde olup uterin kavitenin az bir kısmını kaplarlar. 
  • Orta derece sineşiler: Fibromuskular (fibrin ve kas dokusu) yapı içerir, kalın olup uterin kavitenin yarısı veya totala yakınını kapatırlar. Açılmaya çalışırken kanarlar o nedenle bipolar versapoint ile açılması daha uygundur. O nedenle ameliyathane koşullarında genel anestezi altında işlem yapılır. 
  • Ciddi sineşiler: Sineşi tamamen konnektif doku dediğimiz uterusun destek dokusundan oluşur ve endometriyal line (düzlem) izlenemez. Sineşi kısmı veya totala yakın olabilir.

Tanı ve tedavi

İntra uterin sineşilerin klinik bulguları; anormal menstrüel kanamalar, amenore (hiç adet olamama), periyodik pelvik ağrı, infertilite, dış gebelik, tekrarlayan gebelik kaybı, gebelik devam ederse fetusta gelişme geriliği ve plasentanın anormal yerleşimi. 

Menstrüel kanamanın azalması endometriyal dokunun kanlanmasının azalması, endometriyal tabakanın ince kalması, periyodik pelvik ağrı ise menstrüel kanın servikal kanal daralmasına bağlı olarak dışarı rahat atılamamasındandır. Plasentanın sineşi olmayan yere yerleşmesi sonucu bazen plasenta yerleşim anomalilerine bağlı gebelikte sürecinde ciddi kanamalara yada bebeğin yeterli beslenememesi nedeniyle haftasından geride kalmasına neden olur. 

Tanıda en iyi yöntem HSG’dir. HSG ile uterin kavitenin tamamını kontrol etme şansı olup yapılacak operatif histeroskopide doktoro ön bilgi verir. Ayrıca tubalarda değerlendirilerek sineşiye eşlik eden hidrosalpinksi gösterir. HSG ueterin kavitede sineşinin genişliğini belirler ancak tipini belirleyemez. O nedenle histeroskopi HSG’ye yardımcı olarak sineşinin genişliğini ve tipini tanımlamada yardımcı olur. 

Bazen HSG’de küçük sineşiler izlenmeyebilir bu durumda histeroskop kesin tanı ve tedavi için gereklidir. 

Gelişmiş ultrasonografiler ile intrauetrin sineşilerin çoğu özellikle endometriyumun daha iyi değerlendirildiği foliküler fazda görülebilmektedir (Resim-5 /6). 

 
 Resim-5: USG’de endometriyal sineşi.  
 
Resim-6: USG’de istmik bölge sineşiye bağlı stenoz.

Tedavi ve takip planı:

Amaç sineşinin histeroskopik olarak açılması ve uterin kaviteyi normal anatomiye dönüştürmektir. 

Histeroskopi menstrüel siklusun proliferatif fazında yapılmalı, ancak adet görmeyen hastalar için herhangi bir dönemde yapılabilir. Ancak ciddi sineşilerde kontroller sonrasında tekrar histeroskopi gerektiği görülmüştür. Cidd sineşilerde tekrarlama riski %50 civarındayken, orta dereceli sineşilerde bu oran %15-20’dir. Hafif sineşilerde hemen hemen tekrarlama görülmemektedir. Genellikle bir histeroskopi uygun anatomiyi elde etmek için yeterlidir. Hastaların %98’i normal menstrüel periyoduna geri dönebilmtedir. 

Ciddi ve orta dereceli sineşilerde sineşinin tekrarlamasını minimalize etmek için iyileşme döneminde endometriyal epitelizasyonu hızlandıracak 4-6 hafta östrojen desteği, intrauterin bariyer görevi görecek balon stent yerleştirilerek enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotik desteği verilir. Sefelosporin türevi antibiyotikler tercih edilir. 

Uterin septum (Rahim boşluğu perdesi) 

Uterin septum doğuştan olan bir uterus formudur. Uterusun dış şekli normal ancak uterin kavite septumun derecesine göre değişir. Eğer septum sadece fundal (uterusun üst kısmı) kısımda ise inkomplet (tam olmayan septum), uterin kaviteyi ikiye bölerek alt segmente kadar devam eder ki komplet  (total) septum (Resim-6)  hatta serviksi hatta vajinayı da tamamen septum ikiye bölerek çift serviks ve çift vajinaya neden olur. 

Tanı

Normalde gebelik istemi olmayan kadında rutin jinekoloji kontrollerinde çift vajina veya serviks görülmesi ile şüphelenilir ve daha ileri tetkiklerle tanı konulabilir. Çünkü hastada şikayete neden olmaz. 

HSG ve 3D/4D ultrasonogarfi rahatlıkla konulabilmektedir. Çok nadiren MRI’ gerek kalmaktadır. HSG septum ve bikornuat uterin kavite ayırımı için yeterli olmayabilir bu durumda 3D/4D ultrasonografi myometriyumu da görerek ayırımda yardımcı olmaktadır. Histeroskopi öncesi 3D/4D ultrasonografi ile septumun derinliği ölçülerek histeroskopide açılacak septum derinliği hakkında önbilgi edinilir. 

Tedavi

Septum histeroskopi ile cerrahi olarak açılır. Septum açılması sonrası 4-6 hafta sonra HSG ile kontrol edilir. 

 Resim-8: USG’de uterin septum.
 
 
 Resim-9: USG’de submukoz myom.

Submukoz myomlar (Rahim boşluğuna yakın myomlar) büyüklüklerine ve rahim boşluğuna yakınlıklarına göre, gebelik oluşumunu engelleyebilir veya erken gebelik kayıplarına neden olabilmektedir (Resim-7). Submukoz myomlar sadece infertilite şikayetinin dışında aşırı ve düzensiz adet kanaması, dismenore (sancılı adet durumu) nedeni olabilmektedir. Hatta bazı hastalarda ciddi anemiye neden olabilmektedirler. Submukoz myomlar büyüklüklerine göre yerleşimlerine göre histeroskopik veya laparoskopik çıkartılırlar. Uterin kaviteyi dolduran büyük myomlar (≥3cm) histeroskopik morselatör (özel myom öğütücü) ile çıkartılabilmektedir. Merkezimizde submukoz myomlar tıraşlama yerine kökü ile beraber çıkartılarak ortamdan tamamen uzaklaştırılmaktadır.

Endometriyal / uterin polipler

Polipler uterin kavitede veya servikal kanal içerisinde oluşurlar. Bunlar saplı veya geniş tabanlı oalarak uterin kaviteye tutunurlar. Boyutları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir. 

Nedeni ve klinik belirtiler 

Endometriyal poliplerin kesin nedeni bilinmez, fakat hormon seviyelerinden etkilenmekte olup sirkülasyondaki östrojen hormona cevap olarak büyümektedir. Sıklıkla belirti vermezler ancak bazı durumlarda irregüler menstrüel kanamalara neden olurlar. 

Histeroskopi nedenleri arasında birinci sırayı almakta olup ultrasonografi ile tanısı kolayca konulabilmektedir (Resim-8)

Endometriyal polipler boyutlarına ve büyüklüklerine göre gebelik oluşumunu etkilemektedir. Ayrıca ara kanamasına benzer lekelenmeler ve vajinal akıntıya neden olabileceğinden infertilite problemi olmayanlarda da çıkartılması ve özellikleri ileri yaş kadınlarda çıkartılan polip parçasının mutlaka patolojiye gönderilmesi önemlidir. Tüp bebek tedavisinde siklus sırasında çıkan polipler gerekli görüldüğünde ofis histeroskopisi koşullarında 5 dakikalık bir süre ile çıkartılarak tedaviye devam edilmektedir ve gebelik sonuçları değişmemiştir.

 Resim-10: USG’de fundus yerleşimli endometriyal polip.
SAYFA BAŞINA DÖN