Danışma Formu

Adı, Soyadı

Kadın Yaşı

Kaç yıldır istediğiniz halde gebe kalamıyorsunuz?

Adetler düzenli mi?
Evet

Akraba evliliği var mı?
Evet

Neden gebelik oluşmuyor?

Daha önce gebeliğiniz var mı?
Evet

Varsa nasıl sonlandı?

Hiç düşük yaptınız mı?
Evet

Göğüslerinizden sıkmadan sıvı geliyor mu?
Evet

Aşırı kıllanma probleminiz var mı?
Evet

Kadının Boyu
cm

Kadının Kilosu
kg

Kadın hastalıkları ile ilgili bir ameliyat geçirdiniz mi?
Evet

Cevabınız evet ise detay belirtiniz

Şimdiye kadar hangi tetkikler yapıldı ve sonuçları nelerdir?

Erkeğin sperm inceleme sonucu nedir?

Hangi tedaviler uygulandı?

Tüp bebek veya mikroenjeksiyon uygulaması yapıldı mı?
Evet

Cevabınız evet ise detay belirtiniz

Öğrenmek istediğiniz soruları ayrıntılı yazınız

Ev Telefonu

İş Telefonu

Cep Telefonu

E-mail Adresiniz

Not: Kırmızı renkle işaretlenen alanların doldurulması zorunludur.