TÜP BEBEK

Danışma Formu

Adı - Soyadı

:

	Kadın Yaşı	:
	Kaç yıldır istediğiniz halde gebe kalamıyorsunuz?	:

	Adetler düzenli mi?	:	Evet Hayır
	Akraba evliliği var mı?	:	Evet Hayır

	Neden gebelik oluşmuyor?	:
	Daha önce gebeliğiniz var mı?	:	Evet Hayır

	Varsa nasıl sonlandı?	:
	Hiç düşük yaptınız mı?	:	Evet Hayır

	Göğüslerinizden sıkmadan sıvı geliyor mu?	:	Evet Hayır
	Aşırı kıllanma probleminiz var mı?	:	Evet Hayır

	Kadının boyu	:	cm
	Kadının kilosu	:	kg

	Kadın hastalıkları ile ilgili bir ameliyat geçirdiniz mi?	:	Evet Hayır
	(Cevabınız evet ise detay belirtiniz)	:

	Şimdiye kadar hangi tetkikler yapıldı ve sonuçları nelerdir?	:
	Erkeğin sperm inceleme sonucu nedir?	:

	Hangi tedaviler uygulandı?	:
	Tüp bebek veya mikroenjeksiyon uygulaması yapıldı mı?	:	Evet Hayır

(Cevabınız evet ise detay belirtiniz)

:

Öğrenmek istediğiniz soruları ayrıntılı yazınız

:

	Telefonlarınız
	Ev	:

	İş	:
	Cep	:
	E-mail Adresiniz	: